Почему я просыпаюсь ночью в 3-4 часа и не могу уснуть: что известно о бессоннице

Материал информационный, он не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Проснуться среди ночи, полежать несколько минут и снова уснуть - обычная часть сна, особенно после 40-50 лет. С возрастом сон в среднем становится короче, поверхностнее, а время бодрствования после засыпания растёт¹³. Поэтому сам факт пробуждения в 3 или 4 часа ещё не болезнь.

Повод разобраться появляется, когда пробуждения повторяются несколько раз в неделю, заснуть снова не получается, а днём человек чувствует усталость, раздражительность и не может сосредоточиться. Так описывают бессонницу (инсомнию) в материалах Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS)⁷. Самое изученное лечение при хронической бессоннице - когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И), курс занятий, который меняет привычки и мысли, мешающие спать⁸⁹¹⁰. Снотворные рассматривают позже и обычно коротким курсом¹⁰.

Что такое инсомния и чем она отличается от плохой ночи

Инсомния - это регулярные трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения или слишком раннее пробуждение без возможности уснуть снова, которые сказываются на дневном самочувствии. В перечне признаков NHS есть и «просыпаюсь рано и не могу снова уснуть», и «просыпаюсь несколько раз за ночь», и усталость, раздражительность, трудности с концентрацией днём⁷.

По длительности NHS разделяет бессонницу на кратковременную (меньше трёх месяцев) и длительную (три месяца и дольше)⁷. Кратковременная часто связана с понятным поводом: стресс, болезнь, переезд, смена часовых поясов. Длительная обычно поддерживается уже сама собой: человек начинает бояться ночи, дольше лежит в постели, днём досыпает, и круг замыкается.

Сколько нужно спать, индивидуально. По данным NHS, взрослым в среднем требуется 7-9 часов⁷. Ориентир полезнее не по часам, а по дню: если днём человек бодр и работоспособен, короткий сон сам по себе тревожить не должен.

Чтобы увидеть реальную картину, удобно вести дневник сна: время отхода ко сну, примерное время засыпания, ночные пробуждения, время подъёма, дневной сон, кофе и алкоголь накануне. Опросники и дневники сна входят в рекомендованную ESRS диагностику инсомнии¹⁰. Дневник часто показывает, что человек проводит в постели заметно больше времени, чем спит, и это одна из точек приложения лечения.

Почему человек просыпается именно под утро

Единой причины «пробуждения в 3-4 часа» нет. В источниках описано несколько механизмов, и у одного человека они могут сочетаться.

Возрастные изменения сна

Мета-анализ 65 исследований (3577 человек от 5 до 102 лет), где сон записывали полисомнографией или актиграфией, показал: у взрослых с возрастом уменьшаются общее время сна, эффективность сна и доля глубокого медленного сна, а время бодрствования после засыпания и доля поверхностного сна растут¹³. При этом после 60 лет продолжала значимо снижаться только эффективность сна, и выраженность возрастных изменений сильно зависела от того, насколько тщательно участников обследовали на скрытые болезни и нарушения сна¹³. Иначе говоря, часть того, что принято считать «старческим сном», на деле связана с болезнями, лекарствами и апноэ.

Алкоголь вечером

Обзор исследований на здоровых добровольцах показал устойчивую картину: при любых изученных дозах алкоголь ускоряет засыпание и делает первую половину ночи более «плотной», но усиливает нарушения сна во второй половине ночи¹¹. Для человека это выглядит так: уснул быстро, а под утро проснулся и долго ворочается.

Тревога и депрессия

В российских клинических рекомендациях (КР) по депрессии нарушения сна перечислены среди факторов риска депрессивного эпизода, а в шкалу Гамильтона для оценки депрессии входит отдельный пункт о поздней бессоннице: пробуждение в ранние утренние часы без возможности уснуть снова⁵. В КР по генерализованному тревожному расстройству сказано, что инсомнические нарушения встречаются у 18-40% пациентов с этим расстройством и утяжеляют его течение². Поэтому стойкие ранние пробуждения вместе с подавленностью, потерей интереса к привычным делам или постоянным беспокойством - повод говорить с врачом не только о сне.

Апноэ сна, никтурия, боль и лекарства

В КР «Ожирение» к признакам синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) отнесены храп и остановки дыхания во сне, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, сухость во рту после пробуждения и дневная сонливость⁶. NHS среди причин бессонницы называет также хроническую боль, синдром беспокойных ног, повышенную функцию щитовидной железы, менопаузу и многие лекарства⁷. Частая причина пробуждений - необходимость встать в туалет; этому посвящена отдельная статья почему часто встаю ночью в туалет.

У пожилых: что говорят российские рекомендации

Для пожилого человека плохой сон - не только вопрос самочувствия. В КР «Старческая астения» нарушение сна названо фактором риска делирия у госпитализированных пациентов; при жалобах на плохой сон рекомендовано оценить его по индексу тяжести инсомнии (опросник из семи вопросов, приведён в приложении к КР) и по результатам направить к врачу-сомнологу, если есть возможность, или дать рекомендации по улучшению сна³.

В КР «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» при нарушениях сна рекомендованы прежде всего немедикаментозные методы, включая гигиену сна и максимальное ограничение дневного сна; там же отмечено, что при инсомнии у таких пациентов высокую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия⁴. Эти КР перечисляют производные бензодиазепина среди препаратов, которые могут ухудшать когнитивные функции, и указывают, что пожилым пациентам с деменцией не следует назначать бензодиазепины с длительным периодом полувыведения⁴.

Пожилым людям особенно важно не начинать самостоятельно снотворные, седативные и «успокоительные» средства: часть из них ухудшает память и внимание. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Что известно точно: КПТ-И как первая линия

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии - это не один совет, а набор приёмов, которые обычно проводят за несколько встреч с обученным специалистом или в цифровой программе. Основные компоненты⁸¹²:

• контроль стимулов: в постель ложиться только при сонливости, а если сон не приходит, вставать и возвращаться, когда захочется спать;
• ограничение времени в постели: время в кровати временно сокращают почти до реального времени сна, чтобы сон стал более плотным, а потом постепенно расширяют;
• когнитивная часть: разбор убеждений вроде «если не посплю 8 часов, завтра будет катастрофа», которые сами поддерживают бессонницу;
• релаксационные техники и правила гигиены сна.

Американская академия медицины сна (AASM) в рекомендациях 2021 года сильно рекомендует многокомпонентную КПТ-И при хронической инсомнии у взрослых; контроль стимулов, ограничение сна и релаксация по отдельности получили условные рекомендации, а гигиену сна как единственный метод лечения AASM использовать не советует⁸. Американская коллегия врачей (ACP) рекомендует КПТ-И всем взрослым с хронической инсомнией как начальное лечение (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества)⁹. Европейское общество исследования сна (ESRS) в обновлении 2023 года называет КПТ-И первой линией для взрослых любого возраста, в том числе с сопутствующими болезнями, очно или в цифровом формате¹⁰.

Насколько это помогает, показывает мета-анализ 20 рандомизированных исследований (1162 взрослых с хронической инсомнией, средний возраст 56 лет). По дневникам сна после курса время засыпания сократилось в среднем примерно на 19 минут, время бодрствования после засыпания - на 26 минут, эффективность сна выросла почти на 10 процентных пунктов; эффект, по-видимому, сохранялся и позже¹². Важное ограничение: в анализ не включали людей с сопутствующими психическими и соматическими болезнями¹². Нежелательных исходов во включённых исследованиях не сообщалось¹²; при этом в каждом курсе сочеталось не менее трёх компонентов, поэтому эффект относится к полной программе, а не к отдельному совету¹².

В российских КР по генерализованному тревожному расстройству пациентам с инсомнией рекомендована «комплексная медико-психологическая методика лечения» (уровень убедительности B): 10 индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой психотерапии и 10 сеансов психофизиологических методов, включая дыхательный тренинг и светолечение, за пять недель². По сути это российский вариант той же логики: сначала поведение и мышление, а не таблетка.

Что спорно или изучено мало: снотворные, мелатонин, травы

Здесь российские и зарубежные документы расходятся сильнее всего.

• ESRS допускает бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов (так называемые Z-препараты) и низкие дозы седативных антидепрессантов для краткосрочного лечения, обычно до четырёх недель, если КПТ-И недостаточно эффективна; мелатонин пролонгированного высвобождения - до трёх месяцев у людей 55 лет и старше¹⁰.
• ESRS не рекомендует для лечения инсомнии антигистаминные препараты, антипсихотики, мелатонин быстрого высвобождения и фитопрепараты¹⁰.
• ACP предлагает обсуждать добавление лекарств, только если одна КПТ-И не помогла, и взвешивать вместе с пациентом пользу, вред и стоимость короткого курса⁹.
• Российские КР по когнитивным расстройствам у пожилых для фармакологического лечения инсомнии перечисляют Z-препараты, седативные антидепрессанты, мелатонин и бензодиазепины короткого действия, но с низким уровнем убедительности (C) и при условии, что начинают с немедикаментозных методов⁴.

Чего пока не хватает в данных. Исследования КПТ-И часто исключали людей с сопутствующими болезнями, поэтому перенос результатов на пациентов с хронической болью, депрессией или деменцией требует осторожности¹². Рекомендации российских КР по лечению инсомнии у пожилых с когнитивными расстройствами опираются на доказательства низкого уровня (уровень достоверности 5)⁴. Светотерапию и физические упражнения ESRS рассматривает лишь как возможное дополнение к КПТ-И, а не как самостоятельное лечение¹⁰.

Любые снотворные и средства «для сна» обсуждаются с врачом: у них есть противопоказания, взаимодействия и риск привыкания. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Сон, инсульт и смертность: что показывает исходное исследование

В новостях регулярно встречается тезис «долгий сон повышает риск инсульта почти в полтора раза». Его источник - работа Ленг и соавторов в журнале Neurology (2015), которая объединила собственное когортное исследование и мета-анализ¹⁵.

Что изучали на самом деле:

• кого: 9692 жителя графства Норфолк (Великобритания) 42-81 года без инсульта на старте, участники когорты EPIC-Norfolk¹⁵;
• как измеряли сон: по ответу на вопрос анкеты о привычной длительности сна; короткий сон определили как меньше 6 часов, средний как 6-8 часов, долгий как больше 8 часов¹⁵;
• что считали исходом: первую госпитализацию или смерть от инсульта; за 9,5 года таких случаев было 346¹⁵;
• результат: у тех, кто спал больше 8 часов, риск инсульта был выше в 1,46 раза по сравнению со спавшими 6-8 часов; для короткого сна связь была слабее и статистически незначимой (1,18)¹⁵;
• мета-анализ опубликованных когорт дал объединённые оценки 1,15 для короткого и 1,45 для долгого сна¹⁵.

Чего из этого нельзя выводить. Это наблюдательные данные: они показывают связь, но не доказывают, что долгий сон вызывает инсульт. Сами авторы называют долгий сон возможным «маркером» повышенного риска и признают, что не могли исключить остаточного влияния неучтённых факторов, например апноэ сна или храпа¹⁵. Сон оценивался по самоотчёту, а участники были моложе и образованнее исходной популяции¹⁵.

Похожая картина в мета-анализе Каппуччо и соавторов о смертности: 16 проспективных исследований, около 1,38 млн участников, сон оценивали по анкетам. И короткий, и долгий сон были связаны с более высокой смертностью (относительный риск 1,12 и 1,30), но результаты исследований сильно различались между собой¹⁴. Пороги «короткого» и «долгого» сна в разных работах тоже были разными. Практический вывод для пациента: если сон резко удлинился или стал очень коротким, это повод проверить здоровье, а не пытаться «добрать» часы силой. Как вообще читать подобные новости, разобрано в статье как оценить новость о «прорыве» в медицине.

Мифы и заблуждения о ночных пробуждениях

«Проснуться ночью - значит, со сном что-то не так». Короткие пробуждения есть у всех, а их число с возрастом растёт¹³. Значение имеет то, удаётся ли снова уснуть и как человек чувствует себя днём⁷.

«Пробуждение в одно и то же время указывает на болезнь конкретного органа». В рассмотренных рекомендациях и исследованиях такая связь не описана. Время пробуждения чаще отражает фазу сна, режим дня, алкоголь, тревогу или потребность встать в туалет⁷¹¹.

«Если не спится, надо лежать и ждать». КПТ-И предлагает обратное: при долгом бодрствовании вставать с постели и возвращаться, когда появится сонливость (контроль стимулов)⁸.

«Достаточно соблюдать гигиену сна». Правила гигиены полезны, но AASM не советует использовать их как единственное лечение хронической инсомнии⁸.

«Рюмка на ночь помогает спать». Алкоголь ускоряет засыпание, но нарушает вторую половину ночи¹¹.

«Мелатонин - безвредная замена снотворному для всех». ESRS не рекомендует мелатонин быстрого высвобождения при инсомнии и допускает только пролонгированную форму у людей 55 лет и старше на ограниченный срок¹⁰. Подробнее о мелатонине и «продуктах для сна» - в статье что есть перед сном.

Когда нужно срочно к врачу

Плановый визит к терапевту или сомнологу нужен, если бессонница длится месяцами, самостоятельные меры не помогли или сон мешает работать и справляться с делами⁷. Отдельно стоит обратиться к врачу, если:

• близкие замечают громкий храп и остановки дыхания во сне, есть утренние головные боли и дневная сонливость: это признаки возможного апноэ сна⁶;
• ранние пробуждения сочетаются с подавленным настроением, потерей интереса, мыслями о смерти⁵;
• человек во сне двигается так, будто проживает сновидение (кричит, машет руками, падает с кровати): в КР по когнитивным расстройствам расстройство поведения в фазе быстрого сна описано как признак, который может появляться задолго до других симптомов деменции с тельцами Леви⁴;
• у пожилого человека нарушения сна сопровождаются ночной спутанностью сознания⁴.

Если появились мысли о самоубийстве или есть угроза жизни, вызывайте скорую: 103 или 112.

Что можно сделать самому

Безопасные меры, которые NHS предлагает при бессоннице, не требуют лекарств⁷:

• ложиться, только когда хочется спать, и вставать в одно и то же время каждый день, в том числе после плохой ночи;
• за час до сна переключаться на спокойные занятия, например чтение или тёплую ванну;
• сделать спальню тёмной и тихой, при необходимости использовать маску для глаз или беруши;
• регулярно двигаться днём, но не заниматься интенсивно позже чем за 4 часа до сна;
• не курить и не пить алкоголь, чай и кофе позже чем за 6 часов до сна, не есть плотно поздно вечером;
• не пользоваться экранами прямо перед сном, не спать днём;
• не садиться за руль, если чувствуете сонливость.

Полезно также заранее договориться с собой, что делать при ночном пробуждении: не смотреть на часы, а если сон не возвращается долго, выйти из спальни и заняться чем-то спокойным при неярком свете, пока не появится сонливость. Это бытовой вариант контроля стимулов, одного из компонентов КПТ-И⁸.

Если за несколько недель это не помогло, следующий шаг - не аптечные средства, а специалист, который проведёт КПТ-И или поможет найти причину. Найти врача можно в каталоге: найти сомнолога. Краткий справочник по жалобе - на странице бессонница.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Что сказать на приёме. «Пробуждаться ночью нормально. Мы будем лечить не сам факт пробуждения, а то, что вы не можете снова уснуть и плохо себя чувствуете днём». Такая формулировка снижает тревогу, которая сама поддерживает инсомнию.

Что оценить. ESRS рекомендует клиническую беседу (сон, соматический и психический анамнез), опросники и дневник сна; актиграфия для рутинной оценки не рекомендована, полисомнография нужна при подозрении на другие нарушения сна и при резистентной инсомнии¹⁰. В российских КР «Старческая астения» приведён индекс тяжести инсомнии, который удобно использовать как стартовую точку и для оценки динамики³. Спросите о храпе и остановках дыхания⁶, настроении и тревоге²⁵, алкоголе вечером¹¹, никтурии и лекарствах⁷.

Частые возражения пациентов.

• «Мне нужна таблетка, а не разговоры». Ответ: КПТ-И рекомендована как начальное лечение, потому что её эффект в исследованиях сохранялся после окончания курса⁹¹²; лекарства в европейских рекомендациях рассматриваются как второй шаг и обычно на короткий срок¹⁰.
• «Ограничение сна звучит как издевательство». Ответ: временное сокращение времени в постели - один из компонентов, получивших условную рекомендацию AASM⁸; его проводят по плану и постепенно расширяют.
• «Я сплю 9-10 часов, это полезно». Ответ: в наблюдательных исследованиях долгий сон связан с более высоким риском инсульта и смертности, но причинность не доказана; резкое удлинение сна - повод для обследования¹⁴¹⁵.

Что говорят рекомендации и где они расходятся. Отдельных КР Минздрава по инсомнии в рубрикаторе на дату проверки нет¹. Российские КР по ГТР включают КПТ-ориентированную методику для пациентов с инсомнией², КР по когнитивным расстройствам ставят немедикаментозные методы на первое место и допускают мелатонин и бензодиазепины короткого действия⁴. AASM, ACP и ESRS едины в том, что КПТ-И - первая линия⁸⁹¹⁰; ESRS при этом не рекомендует мелатонин быстрого высвобождения¹⁰. О том, как читать уровни убедительности в российских КР, написано в статье как читать клинические рекомендации.

Итог

• Ночные пробуждения сами по себе нормальны, с возрастом сон становится прерывистее¹³; инсомния - это регулярные трудности со сном, которые мешают днём⁷.
• Первая линия при хронической инсомнии у взрослых - когнитивно-поведенческая терапия инсомнии⁸⁹¹⁰; отдельных КР Минздрава по инсомнии на дату проверки нет¹.
• Снотворные рассматривают после КПТ-И и обычно коротким курсом; самостоятельно их начинать не следует¹⁰.
• Связь длительности сна с инсультом и смертностью - наблюдательная, причинность не доказана¹⁴¹⁵.
• Храп с остановками дыхания, депрессивные симптомы и «проживание сновидений» требуют отдельного обследования⁴⁵⁶.
• Сведения проверены в октябре 2026 года; рекомендации обновляются, перед решениями перепроверяйте их по первоисточникам.