Подагра: как лечат приступ и почему лекарства нужны, когда сустав уже не болит

Материал информационный. Он не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Подагру лечат в два этапа. Первый - снять приступ: для этого врач назначает колхицин, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) или глюкокортикоид, и чем раньше начато лечение, тем лучше¹. Второй этап важнее и часто пропускается: постоянный приём препарата, снижающего уровень мочевой кислоты (уратснижающая терапия, УСТ), до целевого значения ниже 360 мкмоль/л¹³⁴.

Логика простая. Приступы вызывают кристаллы мочевой кислоты, которые накапливаются в суставах. Пока уровень мочевой кислоты высокий, кристаллы остаются, и приступы возвращаются. Если долго держать уровень ниже цели, кристаллы постепенно растворяются, а приступы и тофусы (узлы из кристаллов под кожей) исчезают¹.

Диета помогает, но обычно не заменяет лекарств. В российских клинических рекомендациях (КР) есть ограничение алкоголя, красного мяса, рыбы, морепродуктов и сладких напитков, а также снижение веса при его избытке¹.

Что такое подагра и при чём здесь мочевая кислота

Механизм. Мочевая кислота - конечный продукт обмена пуринов. Когда её уровень в крови превышает примерно 404 мкмоль/л (6,8 мг/дл), при температуре тела образуются кристаллы моноурата натрия; при более низкой температуре суставов кристаллы возможны и при уровне выше 360 мкмоль/л¹. Кристаллы запускают острое воспаление - приступ артрита - и накапливаются в виде тофусов, в том числе в кости¹.

Повышенная мочевая кислота - ещё не подагра. По данным, приведённым в КР, подагра в итоге развивается лишь у 10-15% людей с бессимптомной гиперурикемией (повышенной мочевой кислотой без симптомов). Риск растёт с уровнем: 15-летний риск подагры около 1% при уровне ниже 360 мкмоль/л и около 49% при уровне 600 мкмоль/л и выше¹.

Факторы риска по КР: мужской пол (у женщин риск растёт после менопаузы), наследственность, много мяса и морепродуктов, сладкие напитки с фруктозой, алкоголь, мочегонные препараты (особенно тиазидные и петлевые), хроническая болезнь почек¹. Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому КР рекомендуют у каждого пациента искать артериальную гипертензию, нарушения обмена глюкозы и липидов, болезни почек¹.

Как ставят диагноз. «Золотой стандарт» - найти кристаллы в жидкости из сустава или тофуса при поляризационной микроскопии; специфичность метода близка к 100%¹. Если это невозможно, используют сочетание клинических признаков, анализов и ультразвука суставов, при сомнениях - двухэнергетическую КТ¹. Важная деталь: во время приступа уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным, поэтому одно нормальное значение подагру не исключает¹.

Что ещё обследуют. Подагра часто сочетается с другими болезнями, поэтому КР рекомендуют каждому пациенту липидный профиль (УУР B, УДД 3), общий анализ мочи, оценку функции почек и печени перед назначением лекарств, УЗИ почек для поиска камней и ЭКГ не реже раза в год (УУР B, УДД 2)¹. Это не «лишние анализы»: от функции почек и сердца зависит выбор препаратов и для приступа, и для постоянного лечения¹.

Как лечат приступ подагры

Что в рекомендациях. КР «Идиопатическая подагра» (Ассоциация ревматологов России, 2025) рекомендуют в качестве первой линии колхицин, НПВП или глюкокортикоиды (УУР B, УДД 1); доказательств, чтобы ранжировать их по эффективности, нет¹. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний и лекарств: по данным КР, до 90% пациентов с подагрой имеют хотя бы одно противопоказание к НПВП или глюкокортикоидам и до двух третей - к колхицину¹. При поражении одного крупного сустава возможно введение глюкокортикоида в сустав¹.

Рекомендации Американской коллегии ревматологов (ACR, 2020) и Европейского альянса ревматологических ассоциаций (EULAR, 2016) дают те же три варианта; пациентам с частыми приступами и противопоказаниями ко всем трём EULAR предлагает рассмотреть блокаторы интерлейкина-1³⁴. Российские КР называют канакинумаб и анакинру для случаев абсолютных противопоказаний или неэффективности других средств (УУР B, УДД 2)¹.

Колхицин: почему важны ранний старт и низкая доза. КР рекомендуют начинать колхицин как можно раньше, в идеале в первые 12 часов, в низких дозах¹. Основание - рандомизированное исследование AGREE (Arthritis and Rheumatism, 2010; 184 пациента): низкая доза за один час дала такой же эффект через 24 часа, как высокая доза за шесть часов, но с профилем побочных эффектов как у плацебо. При высокой дозе диарея была у 76,9% участников, при низкой - у 23%⁹. Диарея - первый признак токсичности колхицина; при сниженной функции печени его не рекомендуют¹. Дозу и схему определяет только врач.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. Колхицин опасен при передозировке и взаимодействует с рядом лекарств.

Уратснижающая терапия и целевой уровень мочевой кислоты

Зачем лекарство, если сустав не болит. Российские КР рекомендуют объяснять каждому пациенту, что приступы - следствие хронического отложения кристаллов, а цель лечения - постоянно снизить мочевую кислоту, чтобы кристаллы растворились (УУР C, УДД 5)¹. Лечение только приступов недостаточно.

Цель. Уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для всех пациентов (УУР B, УДД 3), ниже 300 мкмоль/л при тофусах и хроническом артрите (УУР B, УДД 3). Многолетнее поддержание уровня ниже 180 мкмоль/л не рекомендуется¹. Те же цели заданы в EULAR; ACR задаёт цель ниже 6 мг/дл³⁴. Более строгая цель при тофусах объясняется тем, что кристаллы растворяются медленно: по данным, приведённым в КР, при уровне ниже 360 мкмоль/л большие отложения не всегда исчезают даже за 2 года лечения¹.

Препараты. Аллопуринол - первая линия при нормальной функции почек (УУР A, УДД 1). Его начинают с низкой дозы и повышают постепенно каждые 2-4 недели под контролем мочевой кислоты, чтобы снизить риск обострения и тяжёлых кожных реакций¹. Если цель не достигнута, альтернатива - фебуксостат; при снижении функции почек КР называют фебуксостат препаратом выбора наряду с аллопуринолом¹. EULAR предлагает дозировать аллопуринол с учётом функции почек, а если цель с ним не достигнута, рассматривать фебуксостат, урикозурический препарат (усиливающий выведение мочевой кислоты почками) или их сочетание; при тяжёлой подагре, не поддающейся лечению, - пеглотиказу⁴. Статус пеглотиказы в РФ для этой статьи не проверялся. После достижения цели терапию продолжают на неопределённый срок, а уровень мочевой кислоты проверяют не реже раза в 6 месяцев (УУР C, УДД 5)¹.

Контроль безопасности. Пока подбирается доза аллопуринола или фебуксостата, КР рекомендуют контролировать мочевую кислоту, печёночные ферменты (АСТ, АЛТ) и креатинин; эффективность обычно оценивают через 14-28 дней¹. При профилактическом приёме колхицина рекомендован осмотр и анализы крови не реже раза в 2-3 месяца, потому что у препарата есть редкие, но тяжёлые нежелательные реакции, в том числе поражение мышц, нервов и снижение клеток крови¹.

Давление и другие лекарства. Людям с подагрой и артериальной гипертензией КР предлагают рассмотреть лозартан, который немного снижает мочевую кислоту (УУР C, УДД 3), но отмечают, что он не может заменить аллопуринол¹. Мочегонные препараты повышают мочевую кислоту, поэтому при возможности их заменяют; решение принимает врач, который их назначил¹.

Профилактика обострений в начале. Когда мочевая кислота начинает снижаться, кристаллы «перестраиваются», и приступы в первые месяцы учащаются. В инструкции к аллопуринолу прямо сказано, что в начале лечения подагры может возникнуть обострение². Поэтому КР рекомендуют в первые 6 месяцев УСТ профилактический приём низких доз колхицина, НПВП или глюкокортикоидов¹; ACR - не менее 3-6 месяцев³.

Что показывают исследования стратегии «лечение до цели». В рандомизированном исследовании Doherty и соавторов (Lancet, 2018; 517 пациентов в Великобритании) медсёстры обучали пациентов и подбирали дозу до цели. Через 2 года уровень ниже 360 мкмоль/л был у 95% пациентов против 30% при обычной помощи, и все вторичные исходы, включая частоту приступов и тофусы, были лучше⁵.

Безопасность фебуксостата: два исследования с разным выводом. В исследовании CARES (NEJM, 2018; 6190 пациентов с подагрой и сердечно-сосудистыми заболеваниями) фебуксостат не уступал аллопуринолу по основному сердечно-сосудистому исходу, но общая и сердечно-сосудистая смертность были выше (отношение рисков 1,22 и 1,34); лечение прекратили 56,6% участников⁶. В исследовании FAST (Lancet, 2020; 6128 пациентов 60 лет и старше, открытое) фебуксостат не уступал аллопуринолу, и повышения смертности не было⁷. У обоих исследований есть ограничения: в CARES больше половины участников прекратили лечение, а FAST был открытым (участники знали, какой препарат получают) и включал людей, уже получавших аллопуринол⁶⁷. Для пациента с болезнями сердца выбор препарата - индивидуальное решение врача.

Инструкция к препарату. По инструкции к одному из зарегистрированных в РФ препаратов аллопуринола (РУ ЛП-№(005281)-(РГ-RU) от 23.04.2024) противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность. У детей препарат применяют только при отдельных заболеваниях (злокачественные опухоли, некоторые ферментные нарушения)². Во время лечения рекомендовано не менее 2 литров жидкости в сутки под контролем мочеиспускания². Инструкция предупреждает и о взаимодействиях: аллопуринол усиливает действие кумариновых антикоагулянтов и сахароснижающих средств, а вместе с азатиоприном или меркаптопурином приводит к их накоплению в организме². Поэтому о приёме аллопуринола должен знать каждый врач, который назначает другие лекарства.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Питание при подагре: что действительно влияет

Рекомендации КР «Идиопатическая подагра»¹:

• ограничить алкоголь (УУР B, УДД 2); особенно повышают мочевую кислоту пиво и крепкие напитки;
• ограничить красное мясо, рыбу и морепродукты (УУР A, УДД 2);
• ограничить сладкие напитки с фруктозой (УУР A, УДД 2);
• снизить вес при избыточной массе тела или ожирении (УУР B, УДД 3);
• дозированная физическая нагрузка (схемы для подагры не разработаны, данных рандомизированных исследований нет).

Что известно из исследований. Проспективное исследование Choi и соавторов (NEJM, 2004) 12 лет наблюдало 47 150 мужчин без подагры. У тех, кто ел больше всего мяса, риск подагры был в 1,41 раза выше, чем у тех, кто ел меньше всего; для морепродуктов - в 1,51 раза. Молочные продукты были связаны с более низким риском (относительный риск 0,56). Потребление богатых пуринами овощей и общее количество белка с риском не были связаны⁸. Это наблюдательное исследование: оно показывает связь, а не доказывает причину, и проводилось только у мужчин-медиков в США.

Ограничения диеты. КР рекомендуют низкопуриновую диету как часть немедикаментозного лечения, но УСТ называют наиболее важным компонентом лечения подагры¹. Если мочевая кислота значительно выше цели, одним питанием её до цели обычно не снизить, поэтому диета дополняет, а не заменяет лекарства.

Где рекомендации расходятся и что изучено мало

Когда начинать постоянную терапию. Это главное расхождение.

• Российские КР: постоянная УСТ рекомендована всем пациентам сразу после постановки диагноза (УУР B, УДД 2)¹.
• EULAR (2016): УСТ следует рассматривать с первого проявления болезни⁴.
• ACR (2020): сильная рекомендация начинать УСТ при тофусах, повреждении суставов на рентгене или частых приступах; для остальных ситуаций рекомендации условные³.

На практике это значит, что после первого приступа российский врач, скорее всего, предложит терапию сразу, а американские рекомендации допускают обсуждение. Оба подхода согласны, что при частых приступах и тофусах лечение обязательно¹³.

Выбор при болезни почек. ACR предпочитает аллопуринол и при хронической болезни почек 3 стадии и выше³, российские КР называют препаратом выбора наряду с аллопуринолом фебуксостат¹.

Отмена терапии. КР приводят данные, что после многолетней ремиссии и отмены УСТ без обострений за 5 лет обошлись лишь 13% пациентов (27 из 211)¹. Данных о безопасной отмене мало, поэтому самостоятельно бросать лечение не стоит.

Пищевые добавки и продукты «против подагры». Вишня, витамин C, «щелочная» вода и подобные средства в прочитанных для статьи КР и в резюме рекомендаций ACR и EULAR среди рекомендованных методов не названы¹³⁴. Оценить их доказательную базу по этим источникам нельзя, поэтому обещаниям «вывести соли» лучше не доверять.

Мифы о подагре

«Подагра - болезнь от обжорства, достаточно сесть на диету». Питание - лишь один из факторов. Важны наследственность, функция почек, лекарства, и главное лечение - УСТ¹.

«Приступ прошёл - значит, вылечился». Кристаллы остаются, если мочевая кислота высокая, и приступы повторяются¹.

«Если мочевая кислота в норме, это не подагра». Во время приступа уровень может быть нормальным¹.

«Подагра бывает только у мужчин». У женщин она реже, но риск растёт после менопаузы¹.

«При подагре нельзя бобовые, шпинат и грибы». В исследовании Choi и соавторов потребление богатых пуринами овощей не было связано с риском подагры, в отличие от мяса и морепродуктов⁸. Российские КР среди ограничений называют красное мясо, рыбу, морепродукты, алкоголь и сладкие напитки, а не овощи¹. Это наблюдательные данные, но запрещать себе овощи ради подагры оснований в прочитанных источниках нет.

«Аллопуринол вреден для почек, лучше не пить». Препарат требует подбора дозы при нарушенной функции почек и противопоказан при выраженных нарушениях, но при правильном подборе он - первая линия терапии¹². КР указывают, что подагра часто сочетается с хронической болезнью почек (примерно у 70% пациентов), поэтому функцию почек контролируют, а дозу подбирают с её учётом¹.

Когда нужно срочно к врачу

• Сустав горячий, красный, отёчный и есть температура или озноб. Септический (инфекционный) артрит похож на подагру, а у людей с подагрой он встречается почти в три раза чаще; отличить их без исследования суставной жидкости часто невозможно¹. Нужен срочный осмотр.
• Первый в жизни приступ - чтобы подтвердить диагноз и начать правильное лечение¹.
• Сыпь, волдыри, шелушение кожи, температура после начала аллопуринола - низкая стартовая доза нужна именно для снижения риска тяжёлых кожных реакций¹; в такой ситуации нужно срочно связаться с врачом.
• Сильная диарея, рвота на фоне колхицина - первые признаки токсичности¹.
• Приступ резкой боли в пояснице или боку - у людей с подагрой КР рекомендуют УЗИ почек, в том числе для поиска камней¹.

При высокой температуре, спутанности сознания, сильной рвоте или признаках тяжёлой аллергии вызывайте скорую: 103 или 112. Для планового лечения: найти ревматолога. Справочная страница о симптоме - боль в суставах.

Что можно сделать самому

Безопасные меры из КР¹:

• Знать свою цель по мочевой кислоте и сдавать анализ в сроки, которые назначил врач, после достижения цели - не реже раза в полгода.
• Не прерывать уратснижающую терапию самостоятельно, даже если приступов давно нет.
• Иметь план на случай приступа, согласованный с врачом: КР рекомендуют обучать пациентов самостоятельно начинать лечение в первые сутки обострения.
• Ограничить алкоголь, особенно пиво и крепкие напитки, и сладкие газированные напитки и соки с фруктозой.
• Меньше красного мяса, рыбы и морепродуктов; овощи, богатые пуринами, по данным исследований, риск не повышают⁸.
• Не исключать молочные продукты без причины: в наблюдательном исследовании у мужчин, которые ели больше всего молочных продуктов, риск подагры был ниже⁸. Это связь, а не доказанный лечебный эффект.
• Постепенно снижать вес, если он избыточен, и двигаться регулярно.
• Сообщать каждому врачу, что у вас подагра, особенно если назначают мочегонные: КР рекомендуют рассмотреть их отмену или замену при возможности. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты для защиты сердца отменять не рекомендуется¹.

Беременность и кормление грудью - противопоказание к аллопуринолу по инструкции²; при планировании беременности лечение обсуждают с врачом заранее.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Главная трудность. Пациент воспринимает подагру как острую проблему: приступ прошёл - лечение закончено. КР прямо рекомендуют объяснять хроническую природу болезни и цель лечения¹. Исследование Doherty показывает, что обучение и вовлечение пациента резко повышают долю достигших цели⁵.

Формулировки для приёма:

• «Приступ - это верхушка айсберга. В суставах лежат кристаллы, и пока мочевая кислота высокая, они не растворятся».
• «Наша цель - анализ ниже 360. Когда она будет держаться долго, приступы прекратятся, а узлы уменьшатся».
• «В первые месяцы лечения приступы могут участиться. Это ожидаемо и не значит, что лекарство не подходит; для этого назначаем профилактику».
• «Диета помогает, но одна она обычно не справляется. Это не вопрос силы воли».

Частые вопросы и возражения.

• «Не хочу пить таблетки всю жизнь». После долгой ремиссии и отмены большинство пациентов снова получают приступы¹.
• «От аллопуринола стало хуже». Обострение в начале лечения описано в инструкции²; нужна профилактика и постепенный подбор дозы¹.
• «Я читал, что фебуксостат опасен для сердца». Данные двух крупных исследований различаются⁶⁷; выбор зависит от сердечно-сосудистого риска и функции почек.

Что говорят рекомендации. Совпадают: колхицин, НПВП или глюкокортикоиды для приступа, аллопуринол как первая линия, стратегия «до цели» с уровнем ниже 360 мкмоль/л, профилактика обострений в начале УСТ¹³⁴. Расходятся: момент начала УСТ (у российских КР - сразу после диагноза, у ACR - при наличии показаний) и выбор препарата при хронической болезни почек¹³. Подробнее об уратснижающей терапии и ингибиторах интерлейкина-1 - в обзоре Тренды в ревматологии на 2027 год; о рисках НПВП - в статье Ибупрофен часто: чем опасно.

Итог

• Подагру вызывают кристаллы мочевой кислоты, поэтому лечение состоит из снятия приступа и длительной уратснижающей терапии¹.
• Приступ лечат колхицином, НПВП или глюкокортикоидами по назначению врача, как можно раньше¹³⁴.
• Цель - мочевая кислота ниже 360 мкмоль/л, при тофусах ниже 300; терапию продолжают длительно и контролируют анализом¹⁴.
• Стратегия «до цели» с обучением пациента в рандомизированном исследовании позволила достичь цели у 95% пациентов против 30%⁵.
• Питание и ограничение алкоголя помогают, но обычно не заменяют лекарств¹⁸.
• Сведения проверены на октябрь 2026 года. Рекомендации и инструкции обновляются, поэтому их стоит перепроверять на cr.minzdrav.gov.ru и в актуальной инструкции к препарату.