Нужно ли пить аспирин для профилактики инфаркта: кому он показан, а кому вреден

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Ацетилсалициловая кислота (АСК, в быту «аспирин») в низкой дозе снижает склонность тромбоцитов к склеиванию и поэтому уменьшает риск тромбоза в артериях. Это же свойство повышает риск кровотечений: из желудка и кишечника, а реже и в полость черепа. Вопрос «пить или не пить» всегда сводится к тому, что для конкретного человека перевешивает.

Если человек уже перенёс инфаркт миокарда, ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА, «микроинсульт»), либо у него подтверждена ишемическая болезнь сердца (ИБС), ответ обычно «да»: российские клинические рекомендации (КР) называют антиагрегант обязательной частью лечения при отсутствии противопоказаний.¹⁴ Это называется вторичной профилактикой, то есть предупреждением повторных событий.

Если сердечно-сосудистых заболеваний нет, а человек хочет «на всякий случай» принимать аспирин, ответ обычно «нет». Это первичная профилактика, и здесь большие исследования последних лет показали, что польза мала, а кровотечения учащаются.¹¹¹²¹⁴ Американская рабочая группа USPSTF не рекомендует начинать аспирин для первичной профилактики после 60 лет, а для 40-59 лет с высоким риском предлагает решать индивидуально.⁸

Вторичная профилактика: кому аспирин действительно рекомендован

Стабильная ИБС. В КР «Стабильная ишемическая болезнь сердца» всем пациентам со стабильной ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендована АСК в дозе 75-100 мг в сутки с уровнем убедительности рекомендаций A и уровнем достоверности доказательств 1 (это высшая оценка по шкале КР).¹ При непереносимости АСК рекомендован клопидогрел.¹ В комментарии к этой рекомендации отмечено, что, по европейским рекомендациям, у пациентов без перенесённого инфаркта или реваскуляризации АСК можно рассматривать при подтверждении ИБС визуализирующими методами.¹

После ишемического инсульта и ТИА. В КР «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» взрослым пациентам с некардиоэмболическим инсультом (то есть не вызванным тромбом из сердца, например при фибрилляции предсердий) рекомендована антиагрегантная терапия (УУР A, УДД 2): АСК 75-150 мг в сутки или клопидогрел.⁴ Двойная терапия (АСК плюс клопидогрел) дольше 90 дней в этих КР не рекомендована из-за риска кровотечений.⁴

Сахарный диабет 2 типа с ИБС. В КР «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» АСК 75-150 мг рекомендована всем пациентам с СД 2 и ИБС (УУР A, УДД 1).³

Европейская позиция. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по профилактике 2021 года называют АСК 75-100 мг в сутки рекомендованной для вторичной профилактики (класс I, уровень A), а клопидогрел 75 мг - альтернативой при непереносимости (класс I, уровень B).⁹

Насколько велика польза. Самый крупный анализ индивидуальных данных из рандомизированных исследований (Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2009) показал: во вторичной профилактике частота серьёзных сосудистых событий составила 6,7% в год при приёме АСК против 8,2% в год в контрольных группах.¹⁰ Общее число инсультов и коронарных событий снизилось примерно на пятую часть, а относительное снижение было сходным у мужчин и женщин.¹⁰ Это заметная абсолютная разница, и именно поэтому при уже имеющейся болезни решение обычно в пользу препарата.

После стентирования. У пациентов со стабильной стенокардией после планового чрескожного коронарного вмешательства (установки стента) КР рекомендуют продолжать АСК и на 6 месяцев добавлять к ней клопидогрел.¹ Срок и состав такой «двойной» терапии определяет кардиолог; самостоятельно сокращать его нельзя.

Когда вместо аспирина другой препарат. ESC допускает рассматривать клопидогрел вместо АСК у пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием (класс IIb, уровень A).⁹ При фибрилляции предсердий для профилактики инсульта используют антикоагулянты, и это отдельная тема, о ней ниже в разделе мифов.¹

Первичная профилактика: почему «на всякий случай» больше не советуют

Первичная профилактика - это приём лекарства человеком, у которого инфаркта, инсульта и подтверждённого атеросклеротического заболевания нет. Здесь исходный риск ниже, а значит, и абсолютная польза меньше, тогда как риск кровотечения от таблетки остаётся.

Старые данные. В том же анализе 2009 года по шести исследованиям первичной профилактики (около 95 тысяч человек) серьёзные сосудистые события снизились с 0,57% до 0,51% в год, а большие желудочно-кишечные и другие внечерепные кровотечения выросли с 0,07% до 0,10% в год.¹⁰ Авторы заключили, что в первичной профилактике чистая польза АСК неопределённа.¹⁰

Три исследования 2018 года. Они во многом изменили практику.

• ASPREE. 19 114 жителей Австралии и США 70 лет и старше (65 лет и старше для афроамериканцев и латиноамериканцев в США) без сердечно-сосудистых заболеваний, деменции и инвалидности получали 100 мг АСК или плацебо. За медиану 4,7 года частота сердечно-сосудистых заболеваний почти не отличалась: 10,7 и 11,3 случая на 1000 человеко-лет (отношение рисков 0,95, разница статистически незначима), а большие кровотечения стали чаще: 8,6 против 6,2 на 1000 человеко-лет (отношение рисков 1,38).¹²
• ASCEND. 15 480 взрослых с диабетом без сердечно-сосудистых заболеваний получали 100 мг АСК или плацебо в среднем 7,4 года. Серьёзные сосудистые события: 8,5% против 9,6%; большие кровотечения: 4,1% против 3,2%. Авторы заключили, что абсолютная польза в значительной мере уравновешивается риском кровотечений.¹⁴
• Мета-анализ 2019 года (13 исследований, 164 225 участников) оценил абсолютные цифры: снижение комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки на 0,38%, то есть нужно лечить около 265 человек, чтобы предотвратить одно событие; рост больших кровотечений на 0,47%, то есть одно дополнительное большое кровотечение примерно на 210 человек.¹¹

Что из этого следует. Число «предотвращённых» событий и число «вызванных» кровотечений оказались одного порядка. Поэтому современные рекомендации перестали советовать аспирин людям без сердечно-сосудистых заболеваний по умолчанию.

Что говорят рекомендации России, США и Европы

Российские КР. В КР «Артериальная гипертензия у взрослых» сказано прямо: назначать низкие дозы АСК для первичной профилактики всем пациентам с АГ не рекомендуется, преимущества антиагрегантов в первичной профилактике при АГ не подтверждены, а их приём сопряжён с повышением риска кровотечений.² Там же для пациентов с АГ и сахарным диабетом предложено рассмотреть низкие дозы АСК для первичной профилактики при отсутствии явных противопоказаний (класс IIb по шкале ЕОК, то есть «можно рассмотреть»).² В КР по сахарному диабету 2 типа в комментарии указано, что терапия АСК, как правило, не показана пациентам с диабетом без сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку снижение риска сопровождается достоверным ростом серьёзных кровотечений.³

Получается, что две действующие российские рекомендации формулируют вопрос о диабете без ССЗ по-разному: одна допускает «рассмотреть» при сочетании с АГ, другая говорит «как правило, не показана». Это не противоречие по сути (обе не советуют назначать всем), но врачу важно знать обе формулировки.

USPSTF (США), 2022. Для взрослых 40-59 лет с 10-летним сердечно-сосудистым риском 10% и выше решение о начале приёма низкой дозы АСК должно быть индивидуальным, чистая польза мала (рекомендация уровня C). Для взрослых 60 лет и старше рабочая группа рекомендует не начинать АСК для первичной профилактики (уровень D).⁸ Те, кто уже принимает аспирин, не должны прекращать его без консультации с врачом; около 75 лет врачу и пациенту предлагается обсудить прекращение приёма.⁸

ESC (Европа), 2021. У пациентов с диабетом высокого или очень высокого риска низкие дозы АСК для первичной профилактики «могут быть рассмотрены» при отсутствии явных противопоказаний (класс IIb, уровень A). Антиагрегантная терапия не рекомендована людям с низким и умеренным риском из-за повышения риска больших кровотечений (класс III, уровень A).⁹ О том, что абсолютный риск кровотечений растёт с возрастом, особенно после 60 лет, прямо пишет USPSTF.⁸

Инструкции к препаратам. В карточках справочника Видаль для двух распространённых препаратов низкодозовой АСК (с кишечнорастворимой оболочкой и в комбинации с магния гидроксидом) показания сформулированы как стенокардия, профилактика повторного инфаркта, профилактика повторной ТИА и ишемического инсульта и профилактика тромботических осложнений после операций на сосудах.⁶⁷ Первичная профилактика у людей без заболеваний в разделе показаний этих карточек не указана. Инструкции разных препаратов могут отличаться, их нужно проверять отдельно.

Аспирин и колоректальный рак: что известно на самом деле

Идея, что ежедневный аспирин предупреждает рак толстой кишки, давно обсуждается. Однако в обзоре USPSTF 2022 года сделан вывод, что неясно, снижает ли приём аспирина заболеваемость колоректальным раком или смертность от него.⁸

Данные крупных рандомизированных исследований неоднозначны:

• в ASCEND частота рака желудочно-кишечного тракта в группах АСК и плацебо была одинаковой: 2,0% и 2,0%;¹⁴
• в ASPREE у пожилых людей общая смертность в группе АСК оказалась выше (12,7 против 11,1 на 1000 человеко-лет), в основном за счёт смертей от рака (3,1% против 2,3%); авторы назвали результат неожиданным и призвали интерпретировать его осторожно.¹³

Отдельная история - синдром Линча, наследственное заболевание с очень высоким риском колоректального рака. В рандомизированном исследовании CAPP2 861 человек с этим синдромом получал 600 мг АСК в день или плацебо; за в среднем 10 лет колоректальный рак развился у 9% в группе АСК и у 13% в группе плацебо (отношение рисков 0,65).¹⁵ Это узкая группа высокого наследственного риска и доза выше, чем при сердечно-сосудистой профилактике. Переносить этот результат на людей без синдрома Линча нельзя.

В российских КР «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела» при проверке текста рекомендаций о профилактическом приёме АСК не найдено. Для профилактики колоректального рака у обычного человека работают другие меры, прежде всего скрининг по возрасту, который обсуждают с терапевтом.

Риски: кровотечения и противопоказания

Кровотечение - главный довод против «профилактического» аспирина. USPSTF перечисляет желудочно-кишечные и внутричерепные кровотечения и геморрагический инсульт и указывает, что риск кровотечений растёт с возрастом; к факторам риска отнесены язвы в прошлом, недавние кровотечения и одновременный приём НПВП, глюкокортикоидов или антикоагулянтов.⁸

В инструкции к препарату АСК 100 мг с кишечнорастворимой оболочкой (по карточке справочника Видаль) среди противопоказаний указаны:⁶

• кровоизлияние в мозг и склонность к кровотечениям;
• бронхиальная астма, вызванная приёмом салицилатов и других НПВП;
• эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в фазе обострения и желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжёлая почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• одновременный приём метотрексата в дозе более 15 мг в неделю;
• I и III триместры беременности, период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет.

Там же отмечено, что одновременный приём с глюкокортикоидами повышает риск язв и желудочно-кишечных кровотечений, а АСК усиливает действие антикоагулянтов.⁶ Перед плановой операцией риск кровотечения и риск ишемических осложнений оцениваются заранее.⁶

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Защита желудка. ESC рекомендует одновременный приём ингибитора протонной помпы пациентам на антиагрегантах, у которых высокий риск желудочно-кишечного кровотечения (класс I, уровень A).⁹ Нужен ли такой препарат конкретному человеку, определяет врач.

Что спорно или изучено мало

• Где граница «высокого риска». И ESC, и российские КР допускают рассмотреть АСК у части людей с диабетом и высоким риском, но строгого порога нет; решение остаётся индивидуальным.²⁹
• Онкологические данные ASPREE. Рост смертности от рака в группе АСК у пожилых не был ожидаемым, и его природа обсуждается; авторы сами просят осторожности.¹³
• Кишечнорастворимые формы. В КР по стабильной ИБС отмечено, что у кишечнорастворимых форм снижена биодоступность и у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 или массой более 120 кг предпочтение отдаётся простым формам.¹ Для широкого круга людей сравнительных данных о том, какая форма лучше по исходам, в прочитанных документах нет.
• Профилактика рака. Пока данные сводятся к узким группам высокого риска.⁸¹⁵

Мифы и заблуждения

«Аспирин после 50 лет нужен всем для сосудов». Нет. Для людей без сердечно-сосудистых заболеваний современные рекомендации советуют не назначать его всем подряд, а после 60 лет USPSTF рекомендует не начинать.²⁸⁹

«Это безобидная таблетка, её продают без рецепта». Безрецептурный отпуск не означает отсутствия рисков. В инструкции указаны желудочно-кишечные кровотечения и язвы как возможные нежелательные реакции, и перечень противопоказаний длинный.⁶

«Оболочка защищает желудок, значит кровотечений не будет». В инструкции к препарату именно с кишечнорастворимой оболочкой желудочно-кишечные кровотечения перечислены среди побочных эффектов.⁶ Оболочка не делает препарат безопасным для людей с риском кровотечений.

«Раз аспирин снижает риск инфаркта, им можно заменить статин или контроль давления». Нет. Вторичная профилактика по КР включает несколько направлений одновременно, и антиагрегант - только одно из них.¹²

«Принимаю антикоагулянт от аритмии, добавлю аспирин для надёжности». Для пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий КР указывают, что антикоагулянт назначают в монотерапии, поскольку одновременный приём с антиагрегантами не снижает риск инсульта и других сердечно-сосудистых событий, но может увеличить частоту кровотечений; исключения (например, при инфаркте в анамнезе и высоком риске повторных ишемических событий) рассматривает врач.¹

«Если уже начал пить, можно бросить в любой момент». У людей, которым аспирин назначен по поводу ИБС, инсульта или стентирования, самостоятельная отмена может быть опасна. USPSTF отдельно подчёркивает: не прекращать приём без консультации с врачом.⁸

Когда нужно срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если у человека, принимающего аспирин или другой антиагрегант:

• рвота кровью или массой цвета «кофейной гущи»;
• чёрный дёгтеобразный стул, резкая слабость, головокружение, обморок;
• внезапная сильная головная боль, нарушение речи, слабость или онемение половины тела, асимметрия лица;
• сильная боль в груди, длящаяся дольше нескольких минут, одышка.

Если кровотечение из язвы возникло на фоне антитромботических средств, в КР по язвенной болезни рекомендовано прекратить их приём, учитывая при этом соотношение риска сердечно-сосудистых осложнений и риска повторного кровотечения, и возобновить, как только достигнут устойчивый гемостаз.⁵ Это решение принимает врач, а не пациент.

Плановая консультация нужна, если появились кровоточивость дёсен, частые носовые кровотечения, синяки без причины, изжога или боль в животе на фоне приёма.

Что можно сделать самому

• Выяснить, зачем аспирин назначен: после инфаркта, инсульта, стентирования, при ИБС или «для профилактики» без диагноза. От этого зависит весь разговор с врачом.
• Не начинать приём без консультации, даже если препарат продаётся без рецепта.
• Не отменять назначенный аспирин самостоятельно, особенно после стентирования, инфаркта или инсульта.⁸
• Сообщать любому врачу и стоматологу, что принимаете антиагрегант, особенно перед операциями и удалением зубов.⁶
• Не сочетать без согласования с врачом с обезболивающими из группы НПВП и другими препаратами, влияющими на свёртываемость.⁶⁸
• Знать свои основные факторы риска: давление, холестерин, глюкоза, курение. О том, какие анализы помогают оценить риск, рассказано в статье какие анализы показывают риск инфаркта.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Формулировка для приёма. «Аспирин защищает от тромбов, но повышает риск кровотечения. Когда инфаркт или инсульт уже были, польза намного больше риска. Когда их не было, польза и риск примерно одного порядка, поэтому всем подряд его больше не назначают».

Цифры, которые помогают. В первичной профилактике мета-анализ 2019 года показал порядок величин: примерно одно предотвращённое событие на 265 человек и одно дополнительное большое кровотечение на 210 человек.¹¹ Во вторичной профилактике абсолютная разница в частоте серьёзных сосудистых событий заметно больше: 6,7% против 8,2% в год.¹⁰

Частые возражения.

• «Мне сказали пить с 50 лет». Ответ: рекомендации пересмотрены после исследований 2018 года; сейчас решение зависит от наличия болезни и оценки риска.⁸⁹
• «Я пью давно и ничего не случилось». Ответ: отсутствие кровотечения в прошлом не гарантирует его в будущем; риск растёт с возрастом.⁸
• «Хочу защититься от рака». Ответ: для обычного человека это не доказано, а у пожилых в крупном исследовании смертность от рака была выше в группе аспирина.⁸¹³

Что говорят документы. Российские КР по ИБС и инсульту дают антиагрегантам высокий уровень доказательности во вторичной профилактике.¹⁴ КР по АГ не рекомендуют АСК для первичной профилактики всем пациентам с АГ, но допускают рассмотреть при сочетании АГ и диабета; КР по СД 2 говорят, что при диабете без ССЗ АСК, как правило, не показана.²³ ESC допускает рассмотреть АСК при диабете высокого и очень высокого риска и не рекомендует при низком и умеренном риске;⁹ USPSTF предлагает индивидуальное решение в 40-59 лет при риске 10% и выше и не рекомендует начинать после 60 лет.⁸ Как читать уровни УУР и УДД, разобрано в статье как читать клинические рекомендации, а обзор доказательной базы по специальности - в материале тренды в кардиологии на 2027 год.

Пациентам старше 75 лет, принимающим АСК без чётких показаний вторичной профилактики, USPSTF предлагает обсуждать прекращение приёма.⁸ Пациентам с назначением по поводу ИБС, инсульта или стентирования такое обсуждение не применимо без оценки кардиолога или невролога. Если нужна консультация, можно найти кардиолога или обратиться к лечащему терапевту.

Итог

• После инфаркта, ишемического инсульта, ТИА, при подтверждённой ИБС низкие дозы АСК входят в стандарт лечения по КР Минздрава и ESC при отсутствии противопоказаний.¹⁴⁹
• Людям без сердечно-сосудистых заболеваний аспирин «для профилактики» всем подряд не назначают: польза мала, кровотечения учащаются, особенно с возрастом.²⁹¹¹¹²
• При диабете без ССЗ решение индивидуальное, и российские КР формулируют его по-разному.²³
• Защита от колоректального рака для обычных людей не доказана; данные о пользе касаются узких групп, например синдрома Линча.⁸¹⁵
• Начинать и прекращать приём самостоятельно нельзя; решение принимает врач.
• Сведения проверены в октябре 2026 года. Рекомендации и инструкции обновляются, их нужно перепроверять.