Какие анализы показывают риск инфаркта: липидограмма, ЛНП, липопротеин(а) и шкалы риска

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по клиническим рекомендациям и первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Анализа, который покажет «будет инфаркт или нет», не существует. Риск инфаркта оценивают по нескольким факторам сразу: возраст, пол, курение, артериальное давление, уровень холестерина, наличие диабета и болезни почек, семейный анамнез.¹² В крупном международном исследовании INTERHEART девять измеримых факторов (нарушения липидов, курение, гипертония, диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, питание, алкоголь, физическая активность) объясняли около 90% популяционного риска инфаркта у мужчин и 94% у женщин.¹⁰

Из анализов крови для оценки риска по российским клиническим рекомендациям важнее всего липидный профиль (липидограмма) с холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и глюкоза крови. Липопротеин(а) рекомендовано измерить хотя бы раз в жизни.¹ Результаты анализов врач подставляет в шкалу SCORE2, которая оценивает вероятность сердечно-сосудистых событий за 10 лет.¹²

У части людей шкалы не нужны: при уже установленной сердечно-сосудистой болезни, диабете, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии или ЛНП выше 4,9 ммоль/л риск по определению считается высоким или очень высоким.¹

Липидограмма: какие показатели что значат

Липидограмма (липидный профиль) - анализ венозной крови, который включает общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛВП), триглицериды и рассчитанный или измеренный холестерин ЛНП.¹

• Холестерин ЛНП российские рекомендации называют главным показателем оценки сердечно-сосудистого риска у всех старше 40 лет.¹ По нему же потом определяют цель лечения.
• Холестерин ЛВП нужен для расчёта риска по шкале SCORE2.¹
• Холестерин не-ЛВП (общий холестерин минус ЛВП) рекомендован как дополнительный показатель у пациентов высокого и очень высокого риска, а также при повышенных триглицеридах, диабете, ожирении, метаболическом синдроме.¹
• Аполипопротеин В определяют, когда трактовка риска вызывает сомнения, особенно при тех же состояниях.¹

Нужно ли сдавать натощак

Для скрининга оценки риска липиды не обязательно сдавать натощак: колебания после еды, по данным, на которые ссылаются рекомендации, незначительны. Исключение - люди с повышенными триглицеридами, им кровь берут натощак.¹ Это связано и с расчётом: самый распространённый способ определить ЛНП - формула Фридвальда, которая даёт ошибку при высоких триглицеридах и неприменима при уровне выше 400 мг/дл.¹

Что ещё смотрят вместе с липидами

Пациентам с дислипидемией рекомендованы также глюкоза, креатинин, печёночные ферменты (АЛТ, АСТ), билирубин, креатинкиназа и общий анализ крови.¹ Для выявления сахарного диабета рекомендуют гликированный гемоглобин (HbA1c, его можно сдавать не натощак) или глюкозу натощак.¹ Это не «анализы на инфаркт», а способ найти факторы, которые влияют на риск и выбор лечения.

Шкала SCORE2: как считают 10-летний риск

SCORE2 разработана Европейским обществом кардиологов в 2021 году. Модели построены на данных 45 когорт из 13 стран (677 684 человека) и проверены ещё на 25 когортах; шкала оценивает риск первого смертельного или несмертельного сердечно-сосудистого события за 10 лет у людей 40-69 лет без сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.⁸ В расчёт входят возраст, пол, курение, систолическое давление, общий холестерин и ЛВП.⁸

Риск сильно зависит от страны. В статье авторов приведён пример: для 50-летнего курящего мужчины с давлением 140 мм рт. ст., общим холестерином 5,5 и ЛВП 1,3 ммоль/л расчётный риск составил 5,9% в странах низкого риска и 14,0% в странах очень высокого риска; для женщины с теми же показателями 4,2% и 13,7%.⁸ В российских рекомендациях по артериальной гипертензии указано, что используемая версия шкалы разработана для стран с очень высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая Россию; для людей 70 лет и старше применяется вариант SCORE2-OP.²

По рекомендациям Минздрава, скрининг с оценкой риска по SCORE2 проводят бессимптомным взрослым старше 40 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии и с ЛНП ниже 4,9 ммоль/л.¹ У остальных шкала не применяется: их сразу относят к высокому или очень высокому риску.¹ Не рекомендуется использовать шкалу и тогда, когда у человека есть единственный, но выраженный фактор риска, например тяжёлая артериальная гипертензия: такие пациенты по рекомендациям автоматически относятся к группе высокого риска.¹ Кроме того, бляшки в сонных или бедренных артериях, найденные на УЗИ, могут перевести человека из низкого или умеренного риска в высокий.¹

Что влияет на риск, кроме анализов

Анализы крови отражают лишь часть картины. В INTERHEART (52 страны, 15 152 человека с первым инфарктом и 14 820 человек контрольной группы) с инфарктом были связаны:¹⁰

• высокое соотношение аполипопротеинов ApoB/ApoA1 (отношение шансов 3,25 для верхнего квинтиля против нижнего);
• курение (2,87 у курящих против никогда не куривших);
• психосоциальные факторы (2,67);
• диабет (2,37) и артериальная гипертония (1,91);
• абдоминальное ожирение.

Ежедневное употребление овощей и фруктов (0,70) и регулярная физическая активность (0,86) были связаны с меньшими шансами инфаркта.¹⁰ Это исследование случай-контроль: оно показывает связи, а не доказывает, что изменение одного фактора даст точно такой эффект. ВОЗ к важным факторам риска относит также вредное употребление алкоголя и загрязнение воздуха.⁵

Как это устроено на диспансеризации

В профилактическом медицинском осмотре по приказу Минздрава № 404н ежегодно с 18 лет определяют общий холестерин и глюкозу натощак (допускается экспресс-метод), измеряют давление; у людей 18-39 лет оценивают относительный, а у 40-64 лет абсолютный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE.⁴ При наличии атеросклеротических заболеваний, диабета 2 типа или хронической болезни почек абсолютный риск по шкале не рассчитывают и расценивают как очень высокий.⁴ Электрокардиограмму снимают при первом осмотре, затем с 35 лет ежегодно.⁴

Обратите внимание на расхождение: в тексте порядка диспансеризации упоминается шкала SCORE и общий холестерин, а в клинических рекомендациях 2023 года - SCORE2 и липидный профиль с ЛНП.¹⁴ Диспансеризация задумана как массовый первичный скрининг; если по её итогам выявлен повышенный холестерин или риск, полную оценку проводит врач по клиническим рекомендациям.

Как это делают в Великобритании

Британский NICE использует другую шкалу, QRISK3, для людей 25-84 лет без сердечно-сосудистых заболеваний и предлагает статин при 10-летнем риске 10% и выше.⁶ Для людей моложе 40 лет с факторами риска NICE советует рассматривать инструменты оценки пожизненного риска, чтобы обсуждать образ жизни.⁶ Цифры риска из разных шкал напрямую не сравниваются: каждая откалибрована на своей популяции.

Липопротеин(а): анализ, который достаточно сдать один раз

Липопротеин(а), или Лп(а), - частица, похожая на ЛНП, уровень которой в основном определён генетически. Консенсус Европейского общества атеросклероза 2022 года называет его причинным фактором риска атеросклеротических заболеваний и аортального стеноза: связь с исходами непрерывная и сохраняется даже при очень низком ЛНП.⁹

Российские рекомендации советуют хотя бы раз в жизни измерить Лп(а) у любого взрослого, а при отягощённом семейном анамнезе измерять его обязательно.¹ Уровень выше 50 мг/дл связан с увеличением сердечно-сосудистого риска, а выше 180 мг/дл риск сопоставим с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией.¹ Европейский консенсус также рекомендует однократное измерение у взрослых и обследование родственников при семейной гиперхолестеринемии, очень высоком Лп(а) или ранних сердечно-сосудистых заболеваниях в семье.⁹

Важная оговорка: на момент выхода европейского консенсуса специфической терапии для снижения Лп(а) не было, и авторы подчёркивали, что её клиническую пользу должны подтвердить исследования; при высоком Лп(а) консенсус советует раннее интенсивное управление остальными факторами риска.⁹ В российских рекомендациях для отдельных пациентов предусмотрены экстракорпоральные методы удаления липопротеидов, включая Лп(а), по строгим показаниям.¹ Результаты исследований новых препаратов нужно отслеживать по первоисточникам. Для пациента это значит: высокий Лп(а) - повод строже контролировать ЛНП, давление, не курить, а не повод для паники.

Инфаркт у молодых и семейная гиперхолестеринемия

Факторы риска инфаркта в INTERHEART одинаково работали у мужчин и женщин, у молодых и пожилых, во всех регионах мира.¹⁰ Курение повышало шансы инфаркта почти втрое (отношение шансов 2,87 у курящих против никогда не куривших).¹⁰ Но у молодого человека с ранним инфарктом врач в первую очередь ищет наследственную причину.

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) - наследственное заболевание, при котором из-за мутации генов (чаще всего гена рецептора ЛНП) холестерин ЛНП высокий с рождения, а атеросклероз развивается рано.¹ По данным российских рекомендаций, гетерозиготная форма встречается в среднем у 1 из 200-250 человек, а в исследованиях в регионах России частота составила от 1:108 до 1:173.¹

Заподозрить СГХС по рекомендациям Минздрава нужно, если:¹

• общий холестерин 8 ммоль/л и выше и (или) ЛНП 5 ммоль/л и выше без лечения у взрослого;
• сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротической природы началось рано: у мужчин до 55 лет, у женщин до 60 лет;
• есть кожные или сухожильные ксантомы (жировые отложения на сухожилиях, коже);
• в семье был случай внезапной сердечной смерти.

Диагноз ставят по критериям Голландских липидных клиник; молекулярно-генетическое исследование показано при сумме 6 баллов и больше, а родственникам первой и второй степени родства рекомендован каскадный скрининг.¹ Британский NICE предлагает похожий подход: подозревать СГХС при общем холестерине выше 7,5 ммоль/л или ранней ишемической болезни у пациента или родственника первой степени (до 60 лет) и направлять на ДНК-тест при сумме по голландским критериям больше 5.⁷

Ещё одна деталь: у людей с СГХС шкалы риска вроде SCORE2 или QRISK не используют, потому что они изначально в группе высокого риска.¹⁷

Два условных примера

Допустим, мужчине 35 лет, его ЛНП без лечения 5,6 ммоль/л, а отец перенёс инфаркт в 50 лет. По критериям российских рекомендаций это повод заподозрить семейную гиперхолестеринемию: ЛНП 5 ммоль/л и выше у взрослого и раннее начало болезни у родственника-мужчины до 55 лет.¹ Дальше врач посчитает баллы по голландским критериям и решит вопрос о генетическом исследовании, а шкалу SCORE2 при подтверждённой СГХС не используют.¹

Допустим, женщине 52 года, она курит, давление 150/90, ЛНП 3,2 ммоль/л, диабета и болезни почек нет. Ей врач рассчитает риск по SCORE2, где учитываются возраст, пол, курение, систолическое давление и холестерин.¹⁸ Здесь один и тот же уровень ЛНП может означать разные решения в зависимости от итоговой категории риска, а отказ от курения и снижение давления меняют расчёт не меньше, чем холестерин.

Что спорно или изучено мало

• Дополнительные маркеры для всех. Американская рабочая группа USPSTF в 2018 году оценила лодыжечно-плечевой индекс, высокочувствительный С-реактивный белок и коронарный кальций. Добавление их к стандартным шкалам немного улучшает распределение по рискам, но доказательств, что лечение по этим маркерам снижает число инфарктов, недостаточно (оценка «I», недостаточно данных).¹¹
• Коронарный кальций и УЗИ артерий. Российские рекомендации допускают переводить людей с низким или умеренным риском в категорию высокого, если коронарный кальциевый индекс по КТ выше 100 единиц Агатстона или на УЗИ найдены бляшки в сонных или бедренных артериях.¹ Здесь российская и американская позиции различаются по акценту: USPSTF считает данных недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать такие исследования бессимптомным людям (оценка «I»),¹¹ а КР рассматривают их как способ уточнить риск у отдельных пациентов.
• Точность шкал. Даже лучшие шкалы ошибаются у конкретного человека: NICE прямо пишет, что ни один инструмент не различает точно, у кого будет событие, а у кого нет, но они полезны для принятия решений.⁶

Мифы и заблуждения об «анализах на инфаркт»

«Сдам тропонин и узнаю риск инфаркта». Тропонин - маркер повреждения сердечной мышцы. Его определяют при подозрении на острый коронарный синдром, чтобы подтвердить или исключить уже происходящий инфаркт, и у него есть причины повышения, не связанные с инфарктом.³ Для оценки будущего риска у здорового человека его не используют.

«Общий холестерин в норме, значит, всё хорошо». Решения по рекомендациям принимают по ЛНП и общему риску, а не только по общему холестерину.¹ При высоком Лп(а) риск может быть повышен даже при низком ЛНП.⁹

«Мне 30, холестерин мне проверять рано». Диспансеризация включает определение холестерина ежегодно с 18 лет,⁴ а СГХС проявляется высоким ЛНП с молодости.¹ Если у родственников были ранние инфаркты, обследоваться стоит раньше.

«Чтобы анализ был точным, нужно голодать 12 часов». Для оценки риска сдавать липиды натощак не обязательно, исключение - повышенные триглицериды.¹

«Хороший холестерин ЛВП защищает от всего». ЛВП используется в расчёте риска, но цели лечения в российских рекомендациях задаются по ЛНП.¹

Когда нужно срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если появились симптомы возможного инфаркта:⁵

• боль или дискомфорт в центре груди;
• боль или дискомфорт в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине;
• вместе с ними одышка, тошнота или рвота, головокружение или обморочное состояние, холодный пот, бледность.

Всемирная организация здравоохранения отмечает, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются одышка, тошнота, рвота и боль в спине или челюсти.⁵ Не ждите результатов анализов: при этих симптомах важна скорость.

В плановом порядке обратитесь к врачу, если ЛНП 4,9 ммоль/л и выше, общий холестерин 8 ммоль/л и выше, у родственников первой степени были инфаркты или инсульты в молодом возрасте, вы находили у себя ксантомы.¹

Что можно сделать самому

• Проходите профилактический осмотр и диспансеризацию: в них входят холестерин, глюкоза, давление и оценка риска.⁴ Подробнее о том, что проверяют на плановом осмотре: справка о плановом осмотре.
• Знайте свои цифры: давление, ЛНП, глюкозу, статус курения. Именно они входят в шкалы риска.⁸
• Однократно сдайте Лп(а), если ещё не сдавали, и обсудите результат с врачом.¹
• Соберите семейный анамнез: у кого из родственников первой линии и в каком возрасте были инфаркты и инсульты.¹
• Влияйте на изменяемые факторы: отказ от курения, физическая активность, питание с овощами и фруктами, контроль веса и давления. По данным ВОЗ, большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить, воздействуя на поведенческие факторы риска.⁵

Расшифровку анализов и решение о лечении, в том числе о назначении липидснижающих препаратов, принимает врач. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. Если есть повод для беспокойства, можно найти кардиолога или начать с терапевта.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Ключевая мысль. «Анализ показывает не диагноз, а один из факторов. Риск мы считаем по шкале, где учитываются возраст, давление, курение и холестерин». Полезно показать пациенту, как меняется расчётный риск при отказе от курения или снижении давления: это нагляднее, чем отдельная цифра ЛНП.

Частые вопросы.

• «Почему вы не назначили "анализ на инфаркт"?» Объясните, что тропонин нужен для диагностики острого состояния,³ а для прогноза используют липидограмму и шкалу.¹
• «У меня ЛНП 3,5, это много?» Ответ зависит от категории риска: целевой уровень для очень высокого риска ниже 1,4 ммоль/л, а для низкого ниже 3,0 ммоль/л.¹ Сначала определите категорию, потом обсуждайте цифру.
• «Зачем Лп(а), если лечить его нечем?» Высокий Лп(а) меняет оценку риска и строгость контроля других факторов,⁹ а у родственников может выявить ту же проблему.
• «Почему у меня высокий риск, если я хорошо себя чувствую?» По данным ВОЗ, болезнь сосудов часто протекает без симптомов, и инфаркт или инсульт могут стать первым её проявлением.⁵

Что говорят рекомендации и где расхождения. Российские КР «Нарушения липидного обмена» опираются на SCORE2 и цели по ЛНП,¹ порядок диспансеризации в тексте упоминает SCORE и общий холестерин,⁴ британский NICE использует QRISK3 и цель по снижению не-ЛВП более чем на 40% при первичной профилактике.⁶ Американская USPSTF считает данных недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать добавление кальциевого индекса и С-реактивного белка к оценке риска бессимптомных людей,¹¹ а российские КР допускают использовать кальциевый индекс и УЗИ артерий для переклассификации риска.¹ Покажите пациенту, что разные системы сходятся в главном: курение, давление, ЛНП и диабет. О силе рекомендаций в КР: как читать клинические рекомендации.

О семейной гиперхолестеринемии. При ЛНП 5 ммоль/л и выше у взрослого без лечения стоит посчитать баллы по голландским критериям и обсудить каскадный скрининг родственников, в том числе детей.¹⁷ Если бляшки уже найдены и пациент спрашивает про «чистку сосудов», пригодится разбор может ли рассосаться бляшка.

Дети, пожилые, особые группы. У детей СГХС заподозревают при общем холестерине выше 6,7 ммоль/л или ЛНП от 3,5 ммоль/л, а для диагностики у них используют критерии Саймона Брума.¹ NICE советует предлагать ДНК-тест детям до 10 лет, если у одного из родителей подтверждена СГХС.⁷ У людей 70 лет и старше вместо SCORE2 применяют вариант SCORE2-OP с поправкой на конкурирующие риски.² У пациентов с ревматоидным артритом российские рекомендации предлагают умножать рассчитанный риск на 1,5, а у мужчин с эректильной дисфункцией оценивать сердечно-сосудистый риск.¹

Итог

• Анализа, который один предсказывает инфаркт, нет: риск считают по совокупности факторов, в России по шкале SCORE2.¹²
• Главный лабораторный показатель - холестерин ЛНП; липидограмму для оценки риска можно сдавать не натощак, если нет высоких триглицеридов.¹
• Липопротеин(а) достаточно измерить хотя бы раз в жизни, при семейном анамнезе обязательно.¹⁹
• ЛНП 5 ммоль/л и выше, ранние инфаркты в семье или ксантомы - повод проверить семейную гиперхолестеринемию.¹⁷
• Тропонин не используется для прогноза у здоровых людей; он нужен для диагностики острого состояния.³
• Сведения проверены в октябре 2026 года. Рекомендации и порядок диспансеризации обновляются, поэтому перепроверяйте актуальные версии и обсуждайте результаты с врачом.