Инсульт при нормальном давлении: какие ещё бывают причины

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по клиническим рекомендациям и первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Да, инсульт может случиться и у человека с нормальным давлением. Повышенное давление - самый сильный из изменяемых факторов риска, но далеко не единственный. Ишемический инсульт (гибель участка мозга из-за закупорки сосуда) чаще всего развивается из-за эмболии: в сосуд мозга попадает тромб или фрагмент бляшки из сердца, аорты или артерий шеи.¹

По российским клиническим рекомендациям, примерно у 25% пациентов ишемический инсульт кардиоэмболический (тромб из сердца, чаще всего при фибрилляции предсердий), у 20% связан с атеросклерозом крупных артерий, у 25% с поражением мелких артерий, у 25% причину не удаётся установить (криптогенный инсульт), а у 5% выявляют редкие причины.¹ Кровоизлияние в мозг тоже бывает не только гипертоническим: его вызывают аневризмы, сосудистые мальформации, амилоидная ангиопатия, приём антикоагулянтов.²

Кроме того, «нормальное давление» на приёме у врача не всегда означает нормальное давление в жизни: бывает «маскированная» гипертония, а риск растёт с уровнем давления постепенно, без чёткого порога.⁴⁸

Почему «нормальное давление» не означает нулевого риска

Давление влияет на риск постепенно

Крупнейший мета-анализ Prospective Studies Collaboration объединил данные одного миллиона взрослых без сердечно-сосудистых болезней из 61 проспективного исследования. Связь обычного уровня давления с сосудистой смертностью сохранялась без порога вплоть до 115/75 мм рт. ст. В возрасте 40-69 лет каждые 20 мм рт. ст. систолического давления (или примерно 10 мм рт. ст. диастолического) были связаны с более чем двукратной разницей в смертности от инсульта.⁸ Это наблюдательные данные: они показывают связь, а не то, что снижение давления у конкретного человека с нормальными цифрами даст такой эффект.

Российские рекомендации по артериальной гипертензии (2024) делят давление на категории: оптимальное (ниже 120/80), нормальное (120-129 и/или 80-84), высокое нормальное (130-139 и/или 85-89) и гипертония с 140/90.⁴ Человек с «нормальным» давлением 135/85 формально не гипертоник, но его давление уже относится к высокому нормальному.

«Маскированная» гипертония

Рекомендации описывают «маскированную» гипертонию: на приёме у врача давление ниже 140/90, а при суточном мониторировании или домашних измерениях оно повышено. Сердечно-сосудистый риск при этом, по рекомендациям, очень близок к риску при обычной гипертонии.⁴ Поэтому одно нормальное измерение в кабинете не гарантирует, что давление в норме всегда. Как правильно мерить давление дома, разобрано в статье как правильно измерять давление дома.

Что показало исследование INTERSTROKE

В международном исследовании «случай-контроль» INTERSTROKE участвовали 26 919 человек из 32 стран (13 447 перенёсших первый инсульт и 13 472 человека контрольной группы). Гипертония в анамнезе или давление 140/90 и выше была связана с инсультом сильнее других факторов: отношение шансов 2,98, популяционный атрибутивный риск 47,9%.⁷ Это значит, что, по расчётам, примерно половину риска инсульта на уровне населения можно связать с гипертонией.

Остальная часть приходится на другие факторы. В том же исследовании с инсультом были связаны низкая физическая активность, соотношение аполипопротеинов (показатель липидного обмена), питание, отношение талии к бёдрам, психосоциальный стресс, курение, заболевания сердца, алкоголь и диабет. Вместе десять изменяемых факторов объясняли около 90% популяционного риска во всех регионах мира.⁷ Ограничение такого дизайна: исследование «случай-контроль» показывает связь, а расчёт атрибутивного риска предполагает, что эти связи причинные.

Тромб из сердца и бляшки в артериях

Фибрилляция предсердий: тромб из сердца

Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) - нарушение ритма, при котором предсердия сокращаются хаотично, и в них может образоваться тромб. Российские рекомендации по инсульту называют её основной причиной кардиоэмболического инсульта и ставят в список источников высокого кардиоэмболического риска.¹

Опасность ФП в том, что она может никак не ощущаться. В рекомендациях по ФП (2025) сказано, что у ряда пациентов симптомов нет совсем, и первым проявлением аритмии может стать ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.³ Распространённость ФП у взрослых оценивается в 2-4%, она увеличивается с возрастом; по российскому исследованию у людей старше 55 лет она составила 6,65%, а в возрасте 75 лет и старше 10% у мужчин и 12,8% у женщин.³

Поэтому рекомендации предусматривают поиск скрытой ФП: регистрацию ЭКГ раз в 12 месяцев у людей 75 лет и старше или с высоким риском инсульта,³ а после инсульта или ТИА - мониторирование ЭКГ, в том числе длительное.¹³ Если неклапанная ФП найдена после ишемического инсульта, рекомендации предусматривают пероральные антикоагулянты независимо от формы ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной).¹ Решение о лечении и выбор препарата принимает только врач.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие сердечные источники высокого риска по рекомендациям: тромб в левом предсердии или желудочке, митральный стеноз, протезы клапанов, инфаркт миокарда в последний месяц, выраженное снижение сократимости сердца, инфекционный эндокардит, миксома.¹

Атеросклероз сонных и позвоночных артерий

Атеросклеротическая бляшка в сонной артерии может сужать её или служить источником эмболов. Рекомендации описывают артерио-артериальную эмболию: при повреждении покрышки нестабильной бляшки на ней образуется тромб, фрагменты которого уходят в сосуды мозга.¹ Атеротромботическим инсульт называют, если в крупной артерии, питающей поражённую зону, есть стеноз больше 50% или окклюзия; при меньшем сужении такую причину допускают при признаках изъязвления или тромбоза бляшки.¹

Клинические подсказки, которые рекомендации связывают со стенозом внутренней сонной артерии, - эпизоды внезапного снижения зрения на один глаз, в том числе преходящая монокулярная слепота.¹ Если инсульт или ТИА произошли из-за стеноза сонной артерии больше 50% и инсульт не инвалидизирующий, рекомендации предусматривают реваскуляризацию в течение двух недель вместе с оптимальной лекарственной терапией.¹

Атеросклероз развивается и при нормальном давлении: с ним связаны курение, нарушения липидного обмена, диабет, возраст.⁶⁷ О бляшках и о том, что реально уменьшает их опасность, разобрано в статье может ли рассосаться бляшка.

Инсульт у молодых: диссекция артерий и открытое овальное окно

Диссекция артерий шеи и головы

У молодых людей структура причин другая. Российские рекомендации называют спонтанную диссекцию артерий шеи и головы самой частой причиной ишемического инсульта у молодых пациентов.¹ Диссекция - это надрыв внутренней оболочки артерии, при котором кровь проникает в стенку, образуется гематома, просвет сужается, а на месте повреждения формируются тромбы.

Что важно знать о диссекции по рекомендациям:¹

• развитию диссекции обычно предшествует механический триггер; в таблице клинических подсказок перечислены спорт, гимнастика, фитнес, подъём тяжестей, резкое движение в шее или вынужденное положение головы, массаж или мануальная терапия;
• типичны головная боль и/или боль в шее на стороне поражённой артерии;
• подсказкой служат синдром Горнера (опущение века и сужение зрачка с одной стороны) и односторонний парез языка;
• диагностику подтверждают методами визуализации сосудов (МРТ, КТ-ангиография).

После инсульта или ТИА из-за диссекции рекомендации предусматривают антитромботическую терапию не менее 3 месяцев или до стабилизации стенки артерии по данным визуализации. В исследовании CADISS, на которое они ссылаются, антиагреганты и антикоагулянты существенно не различались по частоте инсульта и смерти.¹

Рекомендации отдельно отмечают, что заболеваемость ишемическим инсультом в молодом возрасте за последние десятилетия выросла примерно на 40%, но во многом за счёт лучшей диагностики.¹

Среди обстоятельств, повышающих риск инсульта в любом возрасте, NHS называет также мигрень, приём комбинированных оральных контрацептивов, преэклампсию, недавние роды и серповидноклеточную болезнь.⁶ Рекомендации по инсульту добавляют церебральный венозный тромбоз (провоцирующие факторы: оральные контрацептивы, инфекции, протромботические препараты), антифосфолипидный синдром и наследственные тромбофилии.¹

Открытое овальное окно: что значит «дырка в сердце у каждого четвёртого»

Открытое овальное окно (ООО) - небольшое отверстие между предсердиями, которое есть у всех до рождения и обычно закрывается в первые месяцы жизни. Если оно не закрылось, тромб из вен может при натуживании, кашле или подъёме тяжести пройти из правых отделов сердца в левые и дальше в мозг. Это называют парадоксальной эмболией.¹

Откуда цифра «у каждого четвёртого».

Эта цифра взята из реального исследования. В 1984 году Хаген и соавторы из клиники Мэйо изучили 965 нормальных сердец, полученных при вскрытиях, с равным распределением по полу и возрасту.⁹

• Открытое овальное окно нашли в 27,3% сердец.⁹
• Частота снижалась с возрастом: 34,3% в первые три десятилетия жизни, 25,4% в возрасте от 30 до 80 лет и 20,2% в девятом и десятом десятилетиях.⁹
• Максимальный возможный диаметр отверстия составлял от 1 до 19 мм и в среднем увеличивался с возрастом: от 3,4 мм в первом десятилетии жизни до 5,8 мм в десятом.⁹

Чего эта работа не показывает: это анатомическое исследование, в нём не изучали, у кого ООО вызвало инсульт. Если открытое овальное окно есть примерно у четверти людей, а инсульт у большинства из них не случается, значит, у многих ООО - случайная находка, а не болезнь.⁹¹⁰

Как отличают «виновное» окно от случайного.

Чтобы оценить, насколько вероятно, что именно ООО вызвало инсульт, исследователи создали шкалу RoPE (Risk of Paradoxical Embolism). Она основана на данных 12 исследований пациентов с криптогенным инсультом. Больше баллов получают более молодые пациенты с корковым инфарктом на снимках и без диабета, гипертонии, курения и предшествующих инсультов или ТИА. Частота ООО росла с 23% у пациентов с 0-3 баллами до 73% у пациентов с 9-10 баллами, что соответствует оценке доли инсультов, связанных с ООО, примерно от 0 до 90%.¹⁰

Обратите внимание: отсутствие гипертонии в этой шкале как раз повышает вероятность того, что инсульт связан с ООО.¹⁰ Это и есть одна из причин «инсульта при нормальном давлении» у молодых.

Когда окно закрывают.

В рандомизированном исследовании CLOSE участвовали 663 пациента от 16 до 60 лет с недавним инсультом, приписанным ООО, при наличии аневризмы межпредсердной перегородки или большого шунта. За в среднем 5,3 года наблюдения в группе закрытия ООО с антиагрегантами инсультов не было ни у одного из 238 пациентов, а в группе только антиагрегантов инсульт случился у 14 из 235. Осложнения процедуры были у 5,9% пациентов, а фибрилляция предсердий после закрытия возникала чаще (4,6% против 0,9%).¹¹

Объединённый анализ индивидуальных данных 3740 пациентов из всех шести рандомизированных исследований показал, что польза закрытия зависит от того, насколько вероятно, что инсульт вызван именно ООО. У пациентов с «маловероятной» связью снижения риска не выявили, а прирост фибрилляции предсердий после установки устройства у них был наибольшим; у пациентов с «возможной» и «вероятной» связью абсолютное снижение риска за 2 года составило около 2,1%.¹²

Российские рекомендации по инсульту предусматривают транскатетерное закрытие ООО у пациентов 18-60 лет с эмболическим инсультом из неустановленного источника и признаками высокого риска эмболии (большой шунт, аневризма межпредсердной перегородки) с последующей длительной антитромбоцитарной терапией. Уровень убедительности этой рекомендации C, уровень достоверности доказательств 5, то есть он основан преимущественно на мнении экспертов в рамках российского документа.¹ Факторами, уменьшающими пользу закрытия, рекомендации называют низкий балл RoPE (0-3), старший возраст и необходимость приёма антикоагулянтов.¹

Вывод для пациента: найденное на УЗИ открытое овальное окно без инсульта или ТИА не означает, что его нужно закрывать. Решение принимают кардиолог и невролог после инсульта и полного обследования.¹¹²

Кровоизлияние в мозг без гипертонии

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в мозг или под его оболочки. Российские рекомендации (2025) называют самой частой причиной «спонтанных» внутримозговых кровоизлияний гипертонию, а второй по частоте - амилоидную ангиопатию, при которой поражаются корковые артерии.² Кроме того, кровоизлияние могут вызвать:²

• аневризмы сосудов головного мозга (ограниченные расширения артерий);
• артериовенозные мальформации (врождённые клубки сосудов, чаще проявляются в 20-40 лет);
• кавернозные мальформации и дуральные артериовенозные фистулы;
• тромбозы венозных синусов, коагулопатии, васкулиты;
• приём антикоагулянтов, эклампсия.

По рекомендациям, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние составляет 2-5% всех инсультов и чаще происходит в 30-50 лет. Его главный симптом - внезапная сильная головная боль «как удар по голове», которую пациенты описывают как худшую в жизни; часто она сопровождается рвотой, светобоязнью, потерей сознания.² О головной боли, которая требует неотложной помощи, подробнее в статье почему болит голова и когда это опасно.

Что спорно или изучено мало

• Причина остаётся неизвестной у многих. Примерно у четверти пациентов с ишемическим инсультом причину установить не удаётся.¹ Среди возможных причин эмболического инсульта из неустановленного источника рекомендации называют скрытую ФП, кардиомиопатию предсердий, бляшки со стенозом меньше 50%, атерому дуги аорты и ООО.¹
• Закрытие ООО. Польза доказана в рандомизированных исследованиях для отобранной группы молодых пациентов, но зависит от вероятности, что инсульт вызван именно ООО, и сопровождается риском ФП после процедуры.¹¹¹² В российских рекомендациях эта рекомендация имеет низкий уровень доказательности.¹
• Мануальная терапия и диссекция. Рекомендации перечисляют массаж и мануальную терапию среди механических факторов, которые могут указывать на диссекцию у молодых.¹ Насколько часто они действительно вызывают диссекцию, по этим данным оценить нельзя.
• Расчёты атрибутивного риска. Цифра около 90% для десяти факторов в INTERSTROKE получена в исследовании «случай-контроль» и предполагает причинную связь.⁷

О том, как читать уровни убедительности в КР, разобрано в статье как читать клинические рекомендации.

Мифы и заблуждения

«Инсульт бывает только у гипертоников». Гипертония - сильнейший фактор,⁷ но кардиоэмболия, атеросклероз крупных артерий, диссекция, ООО, аневризмы и мальформации не требуют высокого давления.¹²

«Раз давление 130 на 85, оно нормальное и о нём можно забыть». Это высокое нормальное давление по российской классификации,⁴ а связь давления с риском инсульта сохраняется без порога до 115/75.⁸

«Нашли открытое овальное окно, нужно срочно закрывать». ООО есть примерно у четверти людей,⁹ и закрывать его рекомендуют только по строгим критериям после инсульта.¹¹²

«Если перекосило лицо, но через 10 минут прошло, можно не обращаться». Кратковременный эпизод может быть транзиторной ишемической атакой, после которой нужно обследование сосудов и ЭКГ.¹ Такие симптомы - повод вызвать скорую, даже если они прошли.

«Пусть полежит, к утру станет лучше». Лечение инсульта проводится только в больнице в специализированном отделении, а тромболизис возможен лишь в первые часы.¹

Когда нужно срочно к врачу

Как распознать инсульт: тест «УЗП» и FAST

Главное правило одинаково для любой причины инсульта: симптомы появляются внезапно. Российские рекомендации в информации для пациентов приводят тест «УЗП»:¹

• У - улыбнуться. Улыбка может быть кривой, уголок рта с одной стороны опущен.
• З - заговорить. Речь невнятная или человек не понимает просьбу.
• П - поднять обе руки. Руки поднимаются неодинаково или одна не поднимается.

В России встречаются и другие памятки с похожими буквами; смысл у них один и тот же. Американские центры по контролю заболеваний (CDC) используют вариант BE FAST: потеря равновесия (Balance), изменение зрения (Eyes), лицо (Face), руки (Arms), речь (Speech) и время (Time) - при любом из признаков сразу вызывать скорую.⁵ CDC также перечисляет внезапные нарушения ходьбы, головокружение и потерю координации, внезапное ухудшение зрения, онемение или слабость лица, руки или ноги особенно с одной стороны, спутанность, нарушение речи и внезапную сильную головную боль без причины.⁵

Время решает многое. Внутривенную тромболитическую терапию при ишемическом инсульте, по российским рекомендациям, проводят в первые 4,5 часа от начала заболевания.¹ Поэтому важно запомнить время появления симптомов и сообщить его бригаде.¹⁵

Когда вызывать скорую

Вызывайте скорую помощь (103 или 112) немедленно, если внезапно появились:¹⁵

• асимметрия лица, кривая улыбка;
• слабость или онемение руки, ноги или половины лица, особенно с одной стороны;
• нарушение речи или понимания;
• внезапное нарушение зрения, потеря равновесия, головокружение с нарушением координации;
• внезапная очень сильная головная боль без понятной причины.²⁵

Пока едет скорая, по российским рекомендациям, человека нужно удобно уложить, приподняв голову и плечи, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и ничего не давать в рот, в том числе таблетки, еду и питьё.¹ Если человек потерял сознание или его рвёт, следуйте указаниям диспетчера скорой помощи. Запомните время начала симптомов. CDC советует не везти человека в больницу самостоятельно, а вызвать скорую, чтобы помощь начали оказывать в пути.⁵

Если кратковременные эпизоды онемения, слабости, нарушения речи или потери зрения на один глаз уже прошли, это всё равно повод срочно обратиться за помощью: так может проявляться транзиторная ишемическая атака.¹ Без промедления покажитесь врачу и при необычной односторонней боли в шее или голове после резкого движения головой или травмы.¹ Перебои в работе сердца - повод сделать ЭКГ в ближайшее время.³ Справка о жизни после инсульта есть в справочнике симптомов, а записаться можно к неврологу.

Что можно сделать самому

Безопасные общие меры:

• выучите и расскажите близким тест «УЗП» и правило «сразу звонить 103 или 112»;¹
• измеряйте давление правильно и время от времени дома, чтобы не пропустить «маскированную» гипертонию;⁴
• если при подсчёте пульса он кажется неровным или вы ощущаете перебои, сделайте ЭКГ: фибрилляция предсердий может долго не давать других симптомов;³
• откажитесь от курения, двигайтесь регулярно, следите за питанием, весом и алкоголем: эти факторы связаны с риском инсульта независимо от давления;⁶⁷
• если вам назначены препараты для профилактики инсульта (антикоагулянты, статины, препараты от давления), не прекращайте их приём без врача.⁶

Беременным и женщинам после родов, людям с мигренью и принимающим комбинированные контрацептивы полезно обсудить индивидуальные факторы риска с врачом.⁶

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Что сказать коротко. «Давление - главный, но не единственный виновник инсульта. Бывает тромб из сердца при мерцательной аритмии, бляшка в сонной артерии, надрыв стенки артерии шеи у молодых, а иногда маленькое отверстие между предсердиями. Поэтому после инсульта мы ищем причину, даже если давление в норме».¹⁷

Как говорить о цифрах. Можно опираться на распределение причин из российских КР (около 25% кардиоэмболических, 20% атеросклеротических, 25% лакунарных, 25% криптогенных, 5% редких)¹ и на цифру из исследования вскрытий: открытое овальное окно есть примерно у 27% людей, поэтому его наличие ещё не объясняет инсульт.⁹

Частые вопросы и возражения:

• «У меня давление всегда 120, откуда инсульт?» Объясните роль скрытой ФП (у части пациентов первым проявлением ФП бывает инсульт) и необходимость мониторирования ЭКГ.³
• «Мне сказали про дырку в сердце, мне её закроют?» Решение зависит от возраста, характеристик ООО, балла RoPE и отсутствия других причин; польза наибольшая там, где связь инсульта с ООО вероятна.¹¹⁰¹²
• «Это из-за того, что мне делали массаж шеи?» Рекомендации называют механические факторы, включая мануальную терапию, возможными триггерами диссекции у молодых, но причинность в конкретном случае устанавливают по визуализации и анамнезу.¹
• «Зачем антикоагулянты, если я молодой и давление нормальное?» При ФП они рекомендованы для профилактики повторного инсульта независимо от формы аритмии;¹ а при ООО без других показаний рекомендации, наоборот, антикоагулянты не предлагают.¹

Что говорят рекомендации. Российские КР «Ишемический инсульт и ТИА» (2024) содержат классификацию SSS-TOAST, отдельные разделы о диссекции, ООО и кардиоэмболии.¹ Позиция по закрытию ООО в российских КР имеет низкий уровень доказательности (УУР C, УДД 5), хотя опирается на рандомизированные исследования и их объединённый анализ.¹¹¹¹² Это стоит честно проговаривать: доказательства есть для отобранной группы, а не для всех носителей ООО. Профильные обновления неврологии собраны в обзоре тренды в неврологии на 2027 год.

О рисках. Не пугайте и не обесценивайте. Пациентам с нормальным давлением важно не создать ложного ощущения защищённости, а носителям случайно найденного ООО - не создать ощущения «бомбы в сердце»: большинство ООО остаются случайной находкой.⁹¹⁰

Итог

• Инсульт возможен при нормальном давлении: гипертония связана примерно с половиной популяционного риска, остальное приходится на другие факторы.⁷
• Частые причины ишемического инсульта - кардиоэмболия при ФП, атеросклероз крупных артерий, поражение мелких артерий; у молодых чаще всего диссекция артерий шеи и головы.¹³
• Открытое овальное окно есть примерно у четверти людей; закрывать его рекомендуют только отобранным пациентам после инсульта.¹⁹¹²
• Кровоизлияние в мозг бывает при аневризмах, мальформациях, амилоидной ангиопатии и приёме антикоагулянтов.²
• При внезапной асимметрии лица, слабости руки, нарушении речи или зрения вызывайте скорую по 103 или 112 и запомните время начала.¹⁵
• Сведения проверены на октябрь 2026 года. Клинические рекомендации обновляются, поэтому перепроверяйте актуальные версии и обсуждайте риски с врачом.