Почему идёт кровь между месячными и когда это опасно

Материал информационный. Он не заменяет консультацию врача и не является назначением или руководством к самолечению. Сведения проверены по первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Кровянистые выделения между менструациями (межменструальное кровотечение) - частый повод обратиться к гинекологу. Британская служба здравоохранения NHS формулирует это так: обычно причина не серьёзная, но проверить её у врача нужно всегда⁶. Чаще всего за таким кровотечением стоят гормональная контрацепция, особенно в первые месяцы приёма, небольшие образования в матке или на шейке матки (полипы), инфекции, передающиеся половым путём, и нарушения овуляции⁶¹.

Реже причиной бывают беременность и её осложнения, гиперплазия эндометрия и опухоли. Именно поэтому врач не ограничивается «гормонами»: по клиническим рекомендациям сначала исключают беременность, затем осматривают шейку матки и делают УЗИ малого таза¹.

Срочно обращаться за помощью нужно, если кровотечение сочетается с задержкой менструации и болью внизу живота (так может проявляться внематочная беременность), если оно обильное и сопровождается слабостью или головокружением, а также при любом кровотечении после менопаузы⁵⁶¹.

Что считается межменструальным кровотечением

Чтобы понять, что «не так», полезно знать, что считается нормой. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) и российские клинические рекомендации описывают нормальный менструальный цикл четырьмя параметрами¹⁹:

• частота: интервал между началом менструаций от 24 до 38 дней;
• регулярность: разброс длины цикла не больше 9 дней;
• длительность: кровотечение длится не больше 8 дней;
• объём: кровопотеря не настолько большая, чтобы ухудшать самочувствие и качество жизни.

Межменструальное кровотечение (ММК) в клинических рекомендациях «Аномальные маточные кровотечения» определено как нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде. Его подразделяют на беспорядочное и циклическое, то есть возникающее в начале, середине или конце цикла¹. Старые термины «метроррагия», «менометроррагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены единой терминологией: аномальное маточное кровотечение (АМК), обильное менструальное кровотечение и ММК¹.

Важно различать понятия, которые пациентки часто смешивают:

• мажущие выделения (spotting) - выделения с примесью крови, при которых может не понадобиться прокладка⁷;
• межменструальное кровотечение - по определению клинических рекомендаций, нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде¹;
• контактное кровотечение - кровь после полового акта; у него свой набор вероятных причин⁶.

Аномальные маточные кровотечения встречаются часто: по данным, приведённым в российских клинических рекомендациях, примерно у 30% женщин репродуктивного возраста и до 70% в перименопаузе¹. Это напоминание о том, что симптом распространённый, и само по себе его появление не означает тяжёлой болезни.

Почему бывает кровотечение между месячными: основные причины

Для поиска причины врачи используют классификацию FIGO, которую по первым буквам называют PALM-COEIN. Первая группа (PALM) - причины, которые можно увидеть при обследовании: полип, аденомиоз, миома, злокачественные изменения и гиперплазия. Вторая (COEIN) - причины без видимых структурных изменений: нарушения свёртывания крови, нарушения овуляции, нарушения функции эндометрия, ятрогенные причины (связанные с лечением) и неклассифицированные¹⁹.

Сам характер кровотечения подсказывает направление поиска. В клинических рекомендациях отмечено: ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита и нарушений овуляции, а нерегулярные, непредсказуемые, длительные или обильные выделения, особенно после задержек, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия¹.

Полипы эндометрия и шейки матки

Полип эндометрия - доброкачественное разрастание слизистой оболочки матки. Самое частое его проявление - аномальные маточные кровотечения (от 38% до 81,5% случаев), причём преимущественно в виде межменструальных². Выраженность симптомов не зависит от размера и количества полипов². Доля полипов с атипическими и злокачественными изменениями по систематическим обзорам составляет от 0,3% до 5,4%, в постменопаузе этот показатель выше².

Полип шейки матки встречается у 2-5% женщин; часто он ничем не проявляется и обнаруживается на плановом осмотре. Если симптомы есть, это межменструальные и контактные кровянистые выделения³. Риск злокачественного перерождения полипа шейки матки, по данным клинических рекомендаций, крайне низкий, около 0,1%³.

Инфекции, передающиеся половым путём

Хламидийная инфекция у большинства женщин протекает без симптомов: по клиническим рекомендациям, более чем у 70%. Если симптомы есть, среди них называются межменструальные кровянистые выделения, выделения из половых путей, боль при половом акте и при мочеиспускании, дискомфорт внизу живота⁴. Британское руководство по кровотечениям на фоне контрацепции к факторам риска инфекций относит возраст до 25 лет, нового полового партнёра или нескольких партнёров за последний год⁷.

Нарушения овуляции и гормональные причины

Сбой овуляции - частая причина нерегулярных кровотечений у подростков, в перименопаузе, при лактации и при состояниях с избытком мужских половых гормонов, например при синдроме поликистозных яичников¹. При признаках нарушения функции щитовидной железы клинические рекомендации предлагают её обследовать¹. В МКБ-10 есть и отдельный код для так называемых овуляторных кровотечений¹, но относить к ним выделения «по умолчанию», без осмотра, нельзя.

Лекарства

Ятрогенные кровотечения - те, что связаны с лечением. В клинических рекомендациях перечислены группы препаратов, которые могут их провоцировать: половые гормоны (включая контрацептивы и внутриматочные системы), нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые антипсихотики и антидепрессанты, антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови), тамоксифен, системные кортикостероиды, а также рифампицин и гризеофульвин¹. Поэтому одним из первых вопросов врача будет список всего, что принимает пациентка.

Беременность и её осложнения

Кровянистые выделения могут быть признаком беременности, в том числе нежеланной или протекающей с осложнениями. Симптомы внематочной беременности в клинических рекомендациях описаны так: боли внизу живота и в пояснице на фоне задержки менструации и скудные кровянистые выделения в виде «мазни»; при её нарушении возможны головокружение, обморок, тошнота, рвота⁵. Поэтому тест на беременность (исследование хорионического гонадотропина) входит в обязательный минимум обследования¹.

Гиперплазия эндометрия и опухоли

Гиперплазия (избыточное разрастание) эндометрия, рак эндометрия и рак шейки матки - редкие, но самые важные причины, которые нельзя пропустить. Факторы риска злокачественных изменений полипов эндометрия, по клиническим рекомендациям, - постменопауза, размер полипа более 1-1,5 см, аномальные маточные кровотечения, ожирение, сахарный диабет, приём тамоксифена². Подробнее о связи с опухолями - в разделе ниже о том, что показывают исследования.

Миома матки тоже входит в классификацию причин АМК, но чаще проявляется обильными менструациями; этой теме посвящена отдельная статья о том, переходит ли миома в рак.

Кровотечение на фоне противозачаточных таблеток, спирали или импланта

Это самая частая ситуация, с которой молодые женщины приходят к врачу. Наиболее подробно её разбирает руководство британского Факультета сексуального и репродуктивного здоровья (FSRH), и его выводы стоит знать⁷.

Что считается ожидаемым:

• комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки, пластырь, кольцо): нерегулярные кровотечения в первые три месяца бывают у части женщин, принимающих таблетки (до 20%), и обычно проходят⁷;
• таблетки только с прогестагеном (мини-пили): кровотечения непредсказуемы, при традиционных препаратах характер кровотечений меняется примерно у трети женщин и может не нормализоваться со временем⁷;
• инъекционный прогестаген и имплант: нарушения характера кровотечений часты, причём у импланта картина первых трёх месяцев во многом предсказывает дальнейшую⁷;
• внутриматочная система с левоноргестрелом: частые кровянистые выделения типичны для первых месяцев после установки, затем количество дней с кровотечением уменьшается⁷.

Российские клинические рекомендации также относят использование гормональных контрацептивов в непрерывном режиме и внутриматочной системы к ятрогенной категории причин АМК¹.

При этом «на фоне контрацепции» не означает «из-за контрацепции». Руководство FSRH предлагает врачу выяснить⁷:

• регулярно ли женщина принимает препарат и не было ли пропусков таблеток;
• не принимает ли она лекарства, в том числе безрецептурные, которые могут взаимодействовать с контрацептивом;
• нет ли заболеваний, нарушающих всасывание таблеток;
• когда она проходила цервикальный скрининг;
• есть ли риск инфекций, передающихся половым путём;
• какими были кровотечения до начала контрацепции и как изменились;
• есть ли боль, кровь после полового акта, боль при половом акте, обильные менструации;
• возможна ли беременность.

Тест на беременность рекомендован сексуально активным женщинам с проблемными кровотечениями на фоне контрацепции. Одновременно авторы руководства отмечают, что не нашли данных о повышенном риске беременности при кровотечениях у женщин, которые используют метод правильно и регулярно⁷.

Когда, по британским рекомендациям, гинекологический осмотр может не понадобиться: кровотечение длится не больше трёх месяцев после начала метода, нет факторов риска инфекций, нет других симптомов и женщина вовремя проходит скрининг. Осмотр шейки матки в зеркалах нужен, если кровотечения сохраняются дольше трёх месяцев, появились после того, как метод уже хорошо переносился, не помогло лечение, женщина не участвует в скрининге, сама просит осмотр или есть боль, боль при половом акте, контактные кровотечения⁷.

Ещё одна рекомендация FSRH, которую полезно знать пациенткам: не принято менять комбинированные таблетки в первые три месяца, потому что нарушения обычно проходят сами⁷. Решение о смене или отмене метода принимает врач вместе с пациенткой. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Что обследуют при кровотечении между месячными

По российским клиническим рекомендациям «Аномальные маточные кровотечения» обследование включает¹:

1. Расспрос о характере кровотечений, контактных кровотечениях, приёме гормонов и других лекарств.
2. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
3. Исследование хорионического гонадотропина (тест на беременность), общий анализ крови, коагулограмму (ориентировочную оценку свёртывания) и ферритин - показатель запасов железа.
4. Микроскопию влагалищных мазков для исключения воспаления.
5. Цитологическое исследование мазка с шейки матки (при наличии условий) для выявления изменений шейки.
6. Комплексное УЗИ органов малого таза (через влагалище и через живот) - всем пациенткам с АМК; эта рекомендация имеет высший уровень убедительности (A).
7. Биопсию эндометрия - женщинам старше 40 лет, а также более молодым при факторах риска рака эндометрия или неэффективности лечения; при подозрении на полип или миому - под контролем гистероскопии.
8. Гистероскопию (осмотр полости матки оптическим прибором) и раздельное диагностическое выскабливание, если УЗИ указывает на патологию внутри матки.

Анализы на половые гормоны в этот обязательный набор не входят: в клинических рекомендациях прямо сказано, что нет убедительных доказательств обоснованности определения гонадотропинов, эстрадиола или прогестерона на фоне АМК¹.

Ферритин нужен потому, что длительные кровотечения могут незаметно истощать запасы железа. В клинических рекомендациях отмечено, что ферритин - основной тест для выявления железодефицита¹. О том, как связаны железо и утомляемость, рассказано в статье об анемии и ферритине.

Британская NHS описывает похожий набор: тест на беременность, анализ крови, анализ на инфекции, передающиеся половым путём, осмотр влагалища и шейки матки, а при необходимости - УЗИ, кольпоскопию или гистероскопию⁶.

У подростков АМК чаще всего связаны с нарушениями овуляции или врождёнными нарушениями свёртывания крови, поэтому в алгоритм входит консультация гематолога¹. Насторожить должны обильные менструации с самой первой, кровотечения после родов, операций или удаления зубов, частые синяки и носовые кровотечения, такие же эпизоды у родственников¹.

Насколько это опасно и где данных мало

Главный страх пациенток - рак. Что известно из исследований, если смотреть на первоисточники, а не на пересказы.

Исследование Shapley и соавторов (BJOG, 2013). Это проспективное когортное исследование в семи британских общих практиках. Участвовали 2104 женщины 40-54 лет с сохранённым менструальным циклом, их наблюдали два года по анкетам и затем ещё два года по медицинским записям¹⁰. За два года межменструальные кровотечения появились у 24% участниц, контактные - у 7,7%. У 37% и 51% соответственно симптом прошёл сам и не возвращался в течение двух лет. Из 785 женщин с такими кровотечениями рак матки развился у одной¹⁰.

Ограничения этой работы важны: данные основаны на самоотчётах, это одна когорта в одной стране, она касается только женщин 40-54 лет с естественным циклом и не переносится на постменопаузу. Одно исследование - это не окончательный факт, а ориентир.

Систематический обзор о контактных кровотечениях (Shapley и соавт., 2006). Распространённость кровотечений после полового акта среди женщин в общей популяции в разных исследованиях составляла от 0,7% до 9%. Расчётный риск того, что у женщины с таким симптомом рак шейки матки, составил от 1 на 44 000 в 20-24 года до 1 на 2400 в 45-54 года. Авторы подчёркивают, что доказательная база слабая¹¹.

Ретроспективное исследование направлений на кольпоскопию (Jasper и соавт., 2022). Из 604 женщин, направленных в Кембридже по срочному онкологическому маршруту из-за контактных кровотечений или изменённого вида шейки матки, рак выявлен у 1,16%. Ни у одной из женщин, вовремя проходивших скрининг, рака не нашли, тогда как среди не проходивших скрининг или не входивших в скрининговый возраст рак выявлен у 6,25%¹². Это не доказывает, что скрининг «защищает» от любого кровотечения, но показывает, насколько важна история скрининга при оценке риска.

Где данных мало или позиции расходятся:

• механизмы кровотечений на фоне гормональной контрацепции во многом не объяснены, а длительно действующих доказанных способов их устранить нет⁷;
• роль полипов, миом и кист яичников как причины кровотечений именно у женщин на контрацепции неясна, хотя при подозрении на них УЗИ или гистероскопия могут быть показаны⁷;
• возрастные пороги отличаются: российские рекомендации предлагают биопсию эндометрия при АМК старше 40 лет¹, а британское руководство для женщин на контрацепции - с 45 лет или при факторах риска⁷;
• многие рекомендации о диагностике имеют уровень C с уровнем достоверности 5, то есть основаны на согласии экспертов, а не на исследованиях¹. Как читать эти уровни, разобрано в статье о клинических рекомендациях.

Мифы и заблуждения

«Надо сдать анализ на гормоны, и всё станет ясно». В клинических рекомендациях указано, что определение гонадотропинов, эстрадиола или прогестерона при АМК не имеет убедительного обоснования¹. Основа диагностики - осмотр, тест на беременность, мазки, анализ крови и УЗИ.

«Если на таблетках мажет, значит, они не защищают». По данным британского руководства, связь проблемных кровотечений с повышенным риском беременности при правильном приёме не подтверждена⁷. Но если были пропуски таблеток, рвота или новые лекарства, тест на беременность и разговор с врачом обязательны⁷.

«Мазня в середине цикла - это всегда овуляция, к врачу не надо». Овуляторные кровотечения существуют¹, но такой вывод врач делает после осмотра и исключения других причин. NHS советует показывать врачу любые межменструальные кровотечения⁶.

«Если мазок с шейки матки хороший, остальное не важно». Цитология (мазок на онкоцитологию) нужна для выявления изменений шейки матки, но она не является диагностическим тестом на рак и не оценивает полость матки⁷. Поэтому при АМК клинические рекомендации предписывают и УЗИ¹.

«Кровь после секса - это эрозия». Контактные кровотечения возникают при эктропионе шейки матки, полипах, сухости влагалища, инфекциях⁶. О том, почему термин «эрозия» устарел и что на самом деле значит ВПЧ, рассказано в статье про ВПЧ, дисплазию и «эрозию».

«После менопаузы немного мазнуло - пройдёт». Кровянистые выделения через 12 месяцев и более после последней менструации называются постменопаузальным кровотечением. Его главная задача - исключить патологию эндометрия независимо от объёма кровотечения¹. Британское руководство NICE при необъяснимом постменопаузальном кровотечении у женщин 55 лет и старше рекомендует направление по маршруту подозрения на рак эндометрия, а у более молодых - рассматривать такое направление⁸.

Когда нужно срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если:

• кровотечение очень обильное и сопровождается слабостью, головокружением, обмороком, учащённым сердцебиением;
• есть задержка менструации или положительный тест на беременность, а также боль внизу живота, особенно с головокружением или обмороком: это возможные признаки внематочной беременности, при подтверждении которой нужна экстренная госпитализация⁵.

Острое маточное кровотечение, требующее срочной помощи, в российских рекомендациях названо показанием к экстренной госпитализации в гинекологический стационар¹. NHS советует срочно обращаться при сочетании недавней задержки, необычного кровотечения и боли в животе⁶.

В ближайшие дни, без промедления, к гинекологу нужно, если:

• кровотечение появилось после менопаузы, даже однократно и скудное¹⁸;
• повторяются кровотечения после полового акта, особенно если вы давно не проходили скрининг¹²;
• кровотечение сопровождается болью внизу живота, температурой, необычными выделениями;
• на фоне контрацепции кровотечения длятся дольше трёх месяцев или изменился их характер⁷;
• вы принимаете антикоагулянты, а кровотечения стали обильнее¹;
• вы беременны и заметили кровь.

Что можно сделать самому

Самостоятельно лечить межменструальное кровотечение не нужно: причина может быть любой из перечисленных выше. Но несколько шагов помогут врачу быстрее разобраться.

1. Ведите календарь. Отмечайте дни менструаций, дни кровотечения и мажущих выделений, их обильность, связь с половым актом. Параметры, по которым врач оценивает цикл, - частота, регулярность, длительность и объём¹.
2. Составьте список лекарств и добавок. Включите контрацептивы (с датой начала), антикоагулянты, антидепрессанты, гормоны, безрецептурные средства¹⁷.
3. Если принимаете контрацептив, запишите пропуски. Пропущенные таблетки и лекарства, которые взаимодействуют с контрацептивом, - частая причина проблемных кровотечений, которую врач обязательно уточнит⁷.
4. Сделайте тест на беременность, если ведёте половую жизнь, и возьмите результат на приём.
5. Проверьте, когда проходили цервикальный скрининг. История скрининга влияет на тактику обследования⁷¹².
6. Не отменяйте назначенные препараты самостоятельно, особенно антикоагулянты: обсудите кровотечение с врачом, который их назначил.
7. Используйте презерватив при новых или нескольких партнёрах: инфекции, передающиеся половым путём, - одна из частых причин ММК⁶⁴.

Если вы ищете специалиста, можно найти гинеколога в каталоге. Общая информация о нарушениях цикла собрана в справочнике симптомов: нарушение цикла.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Формулировки для приёма. Пациентке полезно услышать три вещи: симптом частый, большинство причин неопасны, но причину нужно найти, и это займёт определённую последовательность шагов. Удобная фраза: «Сначала исключим беременность и инфекцию, посмотрим шейку матки и сделаем УЗИ. Анализы на гормоны в этой ситуации мало что добавят». Это соответствует рекомендациям, где анализ гормонов не входит в обязательный набор¹.

Частые вопросы и возражения.

• «Это рак?» Можно опереться на данные когорты Shapley: среди 785 женщин 40-54 лет с межменструальными или контактными кровотечениями рак матки за период наблюдения выявлен у одной¹⁰. Важно оговорить, что это одно исследование и что для постменопаузы картина другая¹⁸.
• «Почему вы не меняете мне таблетки?» FSRH не рекомендует менять комбинированный контрацептив в первые три месяца, потому что нарушения часто проходят сами⁷. Это хороший аргумент, если обследование не выявило других причин.
• «Зачем осмотр, если мазок недавно был нормальный?» Осмотр выявляет полипы и видимые изменения шейки, а цитология - не диагностический тест на рак⁷.
• «Зачем ферритин, если гемоглобин нормальный?» Ферритин отражает запасы железа и снижается раньше гемоглобина; клинические рекомендации включают его в обследование всем с АМК¹.

Что говорят российские и зарубежные рекомендации. Российские клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения» (РОАГ, 2024) задают единый набор для всех пациенток с АМК: тест на ХГЧ, общий анализ крови, коагулограмма, ферритин, микроскопия мазков, комплексное УЗИ малого таза; эти пункты включены в критерии оценки качества медицинской помощи¹. Британское руководство FSRH для женщин на гормональной контрацепции предлагает ступенчатый подход: в первые три месяца без факторов риска осмотр может не понадобиться, а обследование расширяют при сохранении кровотечений⁷. Это не противоречие по существу: британский документ касается более узкой группы пациенток. Различаются и возрастные пороги биопсии эндометрия: 40 лет в российских рекомендациях¹, 45 лет для женщин на контрацепции в британских⁷. Для постменопаузы NICE задаёт возрастной порог 55 лет для онкологического маршрута⁸, а российские рекомендации ставят целью исключение органической патологии эндометрия у всех женщин с кровотечением в постменопаузе¹.

Особые группы. У подростков с обильными кровотечениями с менархе помните о болезни Виллебранда и других коагулопатиях¹. У женщин, принимающих тамоксифен, при кровотечении в постменопаузе рекомендовано УЗИ малого таза¹. При кровотечениях на фоне менопаузальной гормональной терапии в непрерывном комбинированном режиме толщина эндометрия не более 4 мм без факторов риска рассматривается как порог низкой вероятности патологии¹.

Новые данные и подходы в специальности обобщены в обзоре трендов в гинекологии на 2027 год.

Итог

• Кровотечение между месячными - частый симптом, чаще всего с неопасной причиной, но его всегда нужно показать врачу⁶.
• Основа обследования по российским рекомендациям: тест на беременность, анализ крови и ферритин, мазки, осмотр шейки матки и УЗИ малого таза; анализы на гормоны в обязательный набор не входят¹.
• На фоне гормональной контрацепции кровотечения в первые три месяца часты и обычно проходят, но пропуски таблеток, взаимодействия лекарств, инфекции и беременность нужно исключать⁷.
• Срочно: задержка с болью внизу живота, обильное кровотечение со слабостью, любое кровотечение после менопаузы⁵¹⁸.
• Сведения проверены на октябрь 2026 года. Клинические рекомендации и зарубежные руководства пересматриваются, поэтому перед применением перепроверяйте их актуальные версии.