ВПЧ, дисплазия и «эрозия» шейки матки: что опасно, а что нет

Материал информационный. Он не заменяет консультацию врача и не является назначением или руководством к самолечению. Сведения проверены по первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - самая распространённая инфекция, передающаяся половым путём. По данным ВОЗ, почти все сексуально активные люди заражаются им в какой-то момент жизни, обычно без симптомов; примерно у 90% людей организм справляется с инфекцией сам⁶. Российские клинические рекомендации считают значимой персистенцию вируса дольше двух лет¹.

Опасна не сама встреча с вирусом, а длительная персистенция (сохранение) вирусов высокого канцерогенного риска. Именно она может привести к цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени (HSIL), то есть к предраку, а через годы, если его не лечить, к раку шейки матки¹⁵. ВОЗ указывает, что от изменений клеток до рака обычно проходит 15-20 лет⁵.

«Эрозия шейки матки», которую многим «прижигали», чаще всего оказывается эктопией (эктропионом) - вариантом нормального строения шейки матки. Российские клинические рекомендации прямо не рекомендуют её лечить и разрушать¹.

От рака шейки матки защищают две вещи: регулярный скрининг (мазок на цитологию и тест на ВПЧ) и вакцинация, лучше всего до начала половой жизни¹⁵.

ВПЧ, дисплазия и CIN: от инфекции до предрака

Что такое ВПЧ и какие типы опасны

ВПЧ - это группа вирусов. ВОЗ говорит примерно о 200 известных типах⁶, российские клинические рекомендации - примерно о 100 подтипах, которые делят на онкогенные и неонкогенные¹. Неонкогенные типы вызывают, например, остроконечные кондиломы. К вирусам высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) клинические рекомендации относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 типы¹.

Вклад разных типов неодинаков: ВПЧ 16 выявляется в 55-60% случаев рака шейки матки, ВПЧ 18 - в 10-15%¹. Основной фактор возникновения и прогрессирования неоплазий - сохранение вируса дольше двух лет¹. У людей с ослабленным иммунитетом, например при нелеченой ВИЧ-инфекции, путь от инфекции до рака может сокращаться до 5-10 лет⁵.

Важно понимать: специфического лечения самой ВПЧ-инфекции не существует. Лечат последствия - кондиломы, предраковые изменения и рак⁶.

Что значат LSIL, HSIL, CIN I-III

В заключениях цитологии и гистологии используют две системы обозначений. Их соответствие по клиническим рекомендациям¹:

• LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) включает признаки ВПЧ-инфекции, койлоцитоз и CIN I (лёгкую дисплазию). CIN I имеет высокую вероятность регрессии, не всегда связана с ВПЧ высокого риска и не относится к предраку;
• HSIL (поражение высокой степени) включает CIN II (умеренную дисплазию) и CIN III (тяжёлую дисплазию и рак на месте, carcinoma in situ). HSIL - облигатный предрак, то есть состояние, которое без лечения может перейти в рак.

Окончательный диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только по гистологическому исследованию биопсии; результаты цитологии не всегда совпадают с гистологией¹.

Распространённость в популяции различается: для LSIL от 1,5% до 7,7%, для HSIL от 0,4% до 1,5%¹. У подавляющего большинства женщин CIN никак себя не проявляет, крайне редко бывают контактные кровянистые выделения¹. Поэтому предрак ищут скринингом, а не ждут симптомов.

Что делают при LSIL и HSIL

По клиническим рекомендациям тактика зависит от степени поражения¹:

• при LSIL у молодых женщин предпочтительно наблюдение: цитология раз в 6 месяцев и ВПЧ-тест раз в 12 месяцев в течение 18-24 месяцев; если поражение не уходит, его удаляют;
• при HSIL проводят хирургическое лечение - петлевую электроэксцизию или конизацию шейки матки в зависимости от типа зоны трансформации;
• у молодых женщин с CIN II при отрицательном результате иммуногистохимии на белок p16 допустимо наблюдение в течение двух лет; при положительном - нужна эксцизия без промедления;
• после лечения HSIL рекомендовано наблюдение: первый ко-тест (цитология и ВПЧ) через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет.

Почему возможна выжидательная тактика при CIN II, объясняет систематический обзор и мета-анализ Tainio и соавторов (BMJ, 2018): 36 исследований, 3160 женщин. Через 24 месяца без лечения CIN II регрессировала в 50% случаев, сохранялась в 32% и прогрессировала в 18%. У женщин моложе 30 лет регрессия составила 60%, прогрессия - 11%¹¹. Наблюдение оправдано только при условии, что женщина действительно придёт на контроль: в проспективных исследованиях около 10% участниц не соблюдали график¹¹.

Лечение и его объём определяет врач. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

«Эрозия шейки матки»: почему этот диагноз устарел

Слово «эрозия» десятилетиями означало в России почти любое красное пятно на шейке матки. Действующие клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» разводят понятия¹:

• эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала на наружную часть шейки. Врождённый эктропион (синоним - эктопия) - вариант нормального строения шейки матки, обычно у молодых женщин. Приобретённый (посттравматический) возникает после разрывов шейки в родах;
• истинная эрозия - настоящий дефект (повреждение) покровного эпителия шейки. Она возникает из-за механической, химической или термической травмы, при инфекциях, воспалении, атрофии и заживает при устранении причины.

Международная федерация патологии шейки матки и кольпоскопии относит и эрозию, и эктропион к неспецифическим изменениям шейки матки¹. Главное для пациентки: эрозия и эктропион не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются¹.

Отсюда следуют прямые рекомендации¹:

• не рекомендуется лечить неосложнённый эктропион;
• не рекомендуется проводить деструкцию (прижигание, радиоволновое, лазерное или криовоздействие) эктопии, так как это вариант нормы. Более того, необоснованная деструкция может затруднить последующую диагностику, если у женщины всё-таки разовьётся неоплазия;
• истинную эрозию лечат в зависимости от причины;
• не рекомендуется применять местно средства с алоэ, маслом облепихи, маслом шиповника и подобные из-за возможного усиления пролиферативных процессов.

Если в заключении написано «эрозия», правильный вопрос врачу: «Это истинная эрозия или эктопия? Каковы результаты цитологии и ВПЧ-теста?»

Скрининг рака шейки матки: кому и как часто

Скрининг - это обследование людей без симптомов, чтобы найти предрак до того, как он станет раком. Здесь российские нормативные документы, российские клинические рекомендации и ВОЗ несколько расходятся, и это стоит знать.

Порядок диспансеризации (приказ Минздрава России № 404н). В рамках профилактического осмотра и диспансеризации женщинам с 18 лет ежегодно проводится осмотр фельдшером (акушеркой) или акушером-гинекологом, а с 18 до 64 лет включительно раз в 3 года берётся мазок с шейки матки для цитологического исследования с окрашиванием по Папаниколау². Тест на ВПЧ в этот перечень скрининговых мероприятий не входит².

Клинические рекомендации. Цитологическое исследование рекомендовано всем женщинам от 21 до 65 лет раз в 3 года (высокий уровень убедительности A). Тест на ВПЧ высокого риска (13-14 типов, без типов низкого риска) рекомендован как скрининговый метод с 30 до 65 лет. Предпочтительный вариант в 30-65 лет - ко-тестирование, то есть цитология вместе с ВПЧ-тестом: при нормальной цитологии и отрицательном ВПЧ-тесте повтор через 5 лет. Допустим и вариант, когда сначала делают ВПЧ-тест, а цитологию - только при положительном результате¹. Рекомендации допускают взятие пробы на ВПЧ самой женщиной с помощью специальных устройств¹.

ВОЗ. Рекомендует скрининг тестом высокой эффективности (на практике это тест на ВПЧ) каждые 5-10 лет начиная с 30 лет, а женщинам с ВИЧ - каждые 3-5 лет с 25 лет⁵. Самостоятельное взятие пробы для ВПЧ-теста ВОЗ называет столь же надёжным, как взятие врачом⁵. Глобальная цель ВОЗ - чтобы к 35 и к 45 годам 70% женщин прошли скрининг тестом высокой эффективности⁵.

Почему ВПЧ-тест считается важным: цитология пропускает часть изменений. В клинических рекомендациях приведены цифры: чувствительность традиционной цитологии для выявления CIN II и тяжелее - 62,5%, жидкостной - 72,9%; около 10% традиционных мазков оказываются неадекватными из-за техники забора¹.

Что происходит при отклонениях (по клиническим рекомендациям)¹:

• ASCUS или LSIL в цитологии - делают ВПЧ-тест; при положительном результате направляют на кольпоскопию (осмотр шейки под увеличением);
• ASC-H, HSIL, AGC - кольпоскопия независимо от ВПЧ-теста;
• выявление ВПЧ 16 и/или 18 типов - кольпоскопия независимо от результата цитологии;
• при нормальной цитологии и положительном ВПЧ-тесте - повторный ко-тест через год.

Вакцинация против ВПЧ: кому, когда и что известно

Рекомендации и регистрация

Российские клинические рекомендации ссылаются на принципы ВОЗ: первичная профилактика - вакцинация девочек 9-13 лет до начала половой жизни¹. В приложении к рекомендациям указаны две вакцины, зарегистрированные в России на момент их подготовки, (двухвалентная против 16 и 18 типов и четырёхвалентная против 6, 11, 16, 18 типов) и схемы ВОЗ 2017 года: до 15 лет две дозы с интервалом 6 месяцев, после 15 лет три дозы¹.

Четырёхвалентная вакцина Гардасил зарегистрирована в России (РУ ЛП-№(005092)-(РГ-RU) от 04.04.2024 по данным справочника Видаль); в инструкции показания для девочек и женщин от 9 до 45 лет и для мальчиков и мужчин от 9 до 26 лет⁴. Применение при беременности противопоказано: при наступлении беременности введение оставшихся доз откладывают⁴¹. Решение о вакцинации принимается с врачом. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

В национальном календаре профилактических прививок (приказ Минздрава России № 1122н в редакции с изменениями от 12.12.2023, консолидированный текст) и в календаре по эпидемическим показаниям вакцинации против ВПЧ на дату проверки нет³. Это значит, что прививка не входит в обязательный бесплатный перечень на федеральном уровне.

Позиция ВОЗ с тех пор обновилась: вакцинация - приоритет для всех девочек 9-14 лет, и в зависимости от национальной схемы может проводиться одной или двумя дозами; людям с ослабленным иммунитетом - две или три дозы⁵⁶. В Великобритании вакцину предлагают всем детям 12-13 лет, а люди до 25 лет обычно получают одну дозу⁷.

Клинические рекомендации отдельно подчёркивают: тест на ВПЧ перед вакцинацией не рекомендован, специальный гинекологический осмотр девочкам перед прививкой не нужен, а вакцинация не отменяет регулярного скрининга, потому что вакцина защищает не от всех онкогенных типов¹.

Что показывают исследования эффективности

Рандомизированные исследования (Кокрейновский обзор, Arbyn и соавт., 2018). 26 исследований, 73 428 участниц. У девушек и женщин 15-26 лет без ВПЧ высокого риска на старте вакцина снижала частоту CIN II и тяжелее, связанных с 16 и 18 типами, со 164 до 2 случаев на 10 000 (высокая достоверность). Частота серьёзных нежелательных явлений в группах вакцины и контроля была сопоставимой⁸. Ограничения, которые называют сами авторы: исследования были недостаточно длительными и крупными, чтобы оценить влияние на сам рак, и почти все финансировались производителями⁸.

Что с раком: исходное шведское исследование (Lei и соавт., NEJM, 2020). Его часто пересказывают как «прививка снижает рак на 88%». Что в нём было на самом деле⁹:

• дизайн: не рандомизированное исследование, а анализ национальных регистров Швеции, то есть наблюдательные данные;
• кто: 1 672 983 девочки и женщины 10-30 лет, наблюдение 2006-2017 годов до 31-летия;
• что измеряли: случаи инвазивного рака шейки матки;
• результат: 19 случаев среди привитых четырёхвалентной вакциной и 538 среди непривитых. После поправки на возраст, регион и характеристики родителей отношение частоты составило 0,37; у привитых до 17 лет - 0,12, у привитых в 17-30 лет - 0,47.

Отношение 0,12 и даёт пересказ «на 88% ниже». Но доверительный интервал широкий, а в наблюдательных данных возможны неучтённые различия между привитыми и непривитыми, например в участии в скрининге. Как читать такие цифры, разобрано в статье о том, как оценивать новости о прорывах в медицине.

Продолжение наблюдения (Wu и соавт., BMJ, 2026). Та же шведская группа наблюдала 926 362 девочки и женщины до 18 лет (2006-2023 годы). У привитых до 17 лет скорректированное отношение частоты рака составило 0,21, у привитых в 17 лет и старше - 0,63; признаков ослабления защиты со временем не выявлено¹².

Англия (Falcaro и соавт., Lancet, 2021). Анализ онкологического регистра после введения школьной вакцинации двухвалентной вакциной. У тех, кому вакцину предложили в 12-13 лет, частота рака шейки матки была ниже на 87%, CIN III - на 97% по сравнению с непривитыми когортами; при вакцинации в 16-18 лет снижение было меньше - 34%¹⁰. Это тоже наблюдательное исследование.

Все три работы согласуются в главном: чем раньше вакцинация, тем сильнее эффект. Это объясняет, почему рекомендации ориентируются на подростков до начала половой жизни.

Что спорно или изучено мало

• Число доз. Российские клинические рекомендации приводят схемы ВОЗ 2017 года (две или три дозы)¹, а ВОЗ и британская программа уже допускают одну дозу для молодых людей⁵⁷. Схему для конкретного человека определяет врач по инструкции и действующим рекомендациям.
• Вакцинация взрослых женщин. В Кокрейновском обзоре у женщин старше 24-25 лет без отбора по ВПЧ-статусу снижение CIN II и тяжелее не подтверждено, а у женщин этого возраста, не инфицированных ВПЧ 16/18, снижение показано с умеренной достоверностью⁸. Клинические рекомендации упоминают позицию американского общества кольпоскопии о вакцинации непривитых людей 27-45 лет, которые проходят лечение CIN II и тяжелее¹.
• Иммуномодуляторы и «противовирусные» средства при ВПЧ. Клинические рекомендации не рекомендуют медикаментозное лечение интраэпителиальных поражений как самостоятельный метод. Иммуномодуляторы возможны лишь как дополнение к основной тактике, а положительные результаты для ряда препаратов получены в исследованиях с низким уровнем доказательности¹.
• Скрининговая стратегия. Порядок диспансеризации предусматривает цитологию раз в 3 года с 18 до 64 лет², клинические рекомендации - ко-тестирование с 30 лет¹, ВОЗ - ВПЧ-тест с 30 лет каждые 5-10 лет⁵. Это разные уровни документов с разными задачами, и в практике они сосуществуют.
• Рекомендации о профилактике в клинических рекомендациях имеют уровень C с уровнем достоверности 5, то есть основаны на согласии экспертов¹.

Мифы и заблуждения

«ВПЧ нашли - значит, будет рак». У большинства людей организм справляется с инфекцией сам⁶. Опасна длительная персистенция вирусов высокого риска, и именно для её контроля существует наблюдение¹.

«Эрозию обязательно нужно прижечь, иначе переродится». Эктопия - вариант нормы, её не лечат и не разрушают; эрозия и эктропион без ВПЧ не озлокачествляются¹.

«Есть таблетки и уколы, которые убивают ВПЧ». Лечения самой ВПЧ-инфекции нет⁶. Медикаментозное лечение поражений шейки как самостоятельный метод не рекомендовано¹.

«Привилась - мазки больше не нужны». Вакцина защищает не от всех онкогенных типов, поэтому скрининг после вакцинации проводится по стандартной схеме¹⁵.

«Вакцина вызывает бесплодие и аутоиммунные болезни». Клинические рекомендации указывают, что связь вакцинации с влиянием на фертильность, аутоиммунными заболеваниями или смертью не установлена¹. В рандомизированных исследованиях частота серьёзных нежелательных явлений не отличалась от контроля⁸. Сама вакцина не содержит живого вируса и не может вызвать ВПЧ-инфекцию⁶.

«Презерватив полностью защищает от ВПЧ». Презервативы снижают риск, но не дают полной защиты, потому что не закрывают всю кожу половых органов⁶.

«Нормальный мазок раз в несколько лет гарантирует, что ничего нет». Цитология пропускает часть изменений¹, поэтому важно соблюдать интервалы и выполнять дообследование, если его назначили.

Когда нужно срочно к врачу

Предрак обычно ничем себя не проявляет¹, поэтому ждать симптомов нельзя. Но некоторые признаки требуют визита к гинекологу без откладывания:

• кровянистые выделения после полового акта, между менструациями или после менопаузы⁵⁶;
• необычные, обильные или неприятно пахнущие выделения из влагалища⁵⁶;
• стойкая боль в спине, ногах или области таза, отёки ног, потеря веса, слабость и потеря аппетита - ВОЗ перечисляет их среди возможных симптомов рака шейки матки⁵;
• вам пришло приглашение на кольпоскопию или повторный анализ: не откладывайте его.

Вызывайте скорую (103 или 112) при обильном кровотечении из половых путей со слабостью, головокружением или обмороком. О причинах кровотечений между менструациями подробнее - в статье о кровотечениях между месячными.

Что можно сделать самому

1. Проходить скрининг вовремя. Узнайте, когда вы последний раз сдавали мазок на цитологию и тест на ВПЧ. Диспансеризация предусматривает осмотр с 18 лет ежегодно и цитологию раз в 3 года². Общие рекомендации по профилактическим осмотрам собраны в справочнике: плановый осмотр.
2. Обсудить вакцинацию для детей с педиатром или гинекологом: оптимальный возраст - 9-14 лет, до начала половой жизни¹⁵.
3. Не лечить «эрозию» без подтверждённых показаний. Спросите, что именно выявлено, и попросите результаты цитологии и ВПЧ-теста¹.
4. Отказаться от курения. ВОЗ называет курение фактором, повышающим риск прогрессирования, а отказ от него - мерой профилактики⁵⁶.
5. Использовать презервативы: они не дают полной защиты, но снижают риск⁶.
6. Приходить на контрольные визиты при LSIL или CIN II под наблюдением: выжидательная тактика безопасна только при соблюдении графика¹¹.

Если нужен специалист, можно найти гинеколога в каталоге.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Формулировки для приёма. Положительный ВПЧ-тест часто воспринимается как приговор или как обвинение партнёра. Помогает фраза: «Этот вирус встречается почти у всех, кто живёт половой жизнью, обычно уходит сам. Наша задача - не "убить вирус", а не пропустить изменения клеток, если вирус задержится». Это соответствует позиции ВОЗ и клинических рекомендаций⁶¹.

При слове «эрозия» полезно сразу уточнить терминологию: «У вас эктопия, это вариант нормы, её не лечат». Это прямая рекомендация клинических рекомендаций¹, и она снимает тревогу и запрос на «прижигание».

Частые вопросы и возражения.

• «Откуда у меня ВПЧ, если партнёр один?» Инфекция может долго не проявляться и выявиться спустя годы; по позиции ВОЗ, заражение почти универсально у сексуально активных людей⁶.
• «Почему не лечите CIN II сразу?» У молодых женщин при p16-негативном результате клинические рекомендации допускают наблюдение¹, а мета-анализ показывает регрессию у 60% женщин до 30 лет в течение двух лет¹¹. Важно договориться о графике визитов.
• «Есть ли смысл прививаться в 30 лет?» Честный ответ: польза у взрослых меньше, чем у подростков, а у женщин без отбора по ВПЧ-статусу снижение предрака в исследованиях не подтверждено⁸. Решение принимается индивидуально.
• «Безопасна ли вакцина?» Можно опереться на Кокрейновский обзор: серьёзные нежелательные явления не чаще, чем в контроле⁸.

Российские и зарубежные рекомендации: где расходятся.

• Скрининг: приказ № 404н - цитология с 18 до 64 лет раз в 3 года²; клинические рекомендации - цитология с 21 года, с 30 лет предпочтительно ко-тест¹; ВОЗ - ВПЧ-тест с 30 лет раз в 5-10 лет⁵.
• Число доз вакцины: в клинических рекомендациях две-три дозы по схеме ВОЗ 2017 года¹, в актуальных материалах ВОЗ одна или две⁵.
• Медикаментозное лечение ВПЧ: в клинических рекомендациях не самостоятельный метод¹; в материалах ВОЗ лечения ВПЧ-инфекции нет⁶.

Данные российской статистики, приведённые в клинических рекомендациях, объясняют, почему тема важна: в 2022 году рак шейки матки на поздних стадиях выявлялся в 34,2% случаев, а активно, на профилактических осмотрах, - в 34,9%¹. Подробнее о направлениях развития специальности - в обзоре трендов в гинекологии на 2027 год, об уровнях доказательности - в статье о клинических рекомендациях.

Итог

• ВПЧ - очень частая инфекция, которая обычно проходит сама; опасна длительная персистенция вирусов высокого риска⁶¹.
• LSIL (CIN I) не является предраком и часто регрессирует; HSIL (CIN II-III) - предрак, который лечат, иногда после периода наблюдения¹¹¹.
• «Эрозия» в большинстве случаев - эктопия, вариант нормы: её не лечат и не разрушают¹.
• Скрининг: по порядку диспансеризации цитология раз в 3 года с 18 до 64 лет, по клиническим рекомендациям с 30 лет предпочтителен ко-тест, ВОЗ рекомендует ВПЧ-тест с 30 лет²¹⁵.
• Вакцинация в подростковом возрасте связана с заметным снижением риска рака в крупных наблюдательных исследованиях и защищает от предрака в РКИ⁸⁹¹⁰.
• Сведения проверены на октябрь 2026 года. Рекомендации по скринингу и вакцинации пересматриваются, поэтому перепроверяйте их актуальные версии.