Тромбоз вен: кто в группе риска и как распознать тромбоэмболию

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по клиническим рекомендациям и первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - образование сгустка крови (тромба) в глубокой вене, чаще всего ноги.¹ Его главная опасность - тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): часть тромба отрывается и закупоривает сосуды лёгких. Российские клинические рекомендации называют ТЭЛА самым грозным осложнением и первой причиной смерти при венозном тромбозе.¹ ВОЗ относит ТГВ и ТЭЛА к сердечно-сосудистым заболеваниям.¹⁰

В группе риска прежде всего те, кто недавно перенёс операцию или травму, долго лежит, болеет раком, принимает эстрогенсодержащие контрацептивы или заместительную гормональную терапию, беременна или недавно родила, а также люди с ожирением, пожилые и те, у кого тромбозы были у родственников.¹⁵ Обычно факторы складываются: например, перелёт плюс недавняя операция плюс приём гормонов.¹

Тромбоз в венах и инфаркт в артериях - разные процессы. Холестерин и бляшки определяют риск инфаркта, а для венозного тромбоза важнее застой крови, повреждение стенки вены и повышенная свёртываемость.¹ Например, высокий липопротеин(а), важный для риска инфаркта, по оценке европейского консенсуса имеющимися данными как фактор риска венозного тромбоза не подтверждается.¹¹

Почему образуется тромб в вене и кто в группе риска

Механизм описывается триадой Вирхова: замедление тока крови, повреждение стенки вены и повышенная склонность крови к свёртыванию.¹ Факторы риска действуют одновременно и усиливают друг друга, но даже при их сочетании тромбоз не наступает обязательно.¹

По данным, приведённым в российских рекомендациях, в Европе венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО, общее название ТГВ и ТЭЛА) возникают у 104-183 человек на 100 тысяч в год, частота растёт с возрастом.¹ У людей 20-45 лет они чаще встречаются у женщин, что связано с беременностью и гормональной контрацепцией.¹

Как рекомендации делят факторы риска

Российские рекомендации делят факторы риска на большие и малые, временные (транзиторные) и постоянные (персистирующие).¹ Это разделение помогает понять, насколько опасна конкретная ситуация.

Большие временные факторы

Повышают риск первого тромбоза более чем в 10 раз:¹

• операция под общей анестезией длительностью больше 30 минут;
• постельный режим в стационаре 3 дня и больше из-за острого заболевания или обострения хронического;
• травма с переломами;
• кесарево сечение.

Малые временные факторы

Повышают риск менее чем в 10 раз:¹

• короткая операция под общим наркозом (меньше 30 минут) или госпитализация меньше 3 дней;
• терапия эстрогенами, гормональная контрацепция;
• беременность и послеродовый период;
• постельный режим дома 3 дня и больше при остром заболевании;
• травма ноги без перелома, из-за которой человек мало двигается 3 дня и больше;
• длительный авиаперелёт.

Постоянные факторы

К малым постоянным относятся воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные болезни, параличи ног, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, нарушение функции почек, семейная история тромбозов и подтверждённая наследственная тромбофилия.¹ Большим постоянным фактором считается активное онкологическое заболевание и антифосфолипидный синдром.¹

Британская NHS для пациентов перечисляет похожий список: возраст старше 60 лет, ожирение, курение, тромбоз в прошлом, заместительная гормональная терапия и эстрогенсодержащая контрацепция, рак, сердечная недостаточность, варикозные вены, тромбофилия, воспалительные заболевания кишечника; а также ситуации: госпитализация, операция, постельный режим 3 дня и больше, поездка дольше 4 часов, беременность и 6 недель после родов, обезвоживание.⁵

Наследственность

Среди врождённых факторов рекомендации называют группу крови, отличную от первой (0), которая примерно вдвое повышает риск ТГВ, мутацию фактора V Лейден и мутацию гена протромбина в гетерозиготной форме (риск выше в 2-8 раз), а также более редкие дефициты антитромбина и протеинов С и S.¹ Тромбоз у родственника первой линии повышает индивидуальный риск примерно втрое.¹

Онкология и тромбоз

Активное онкологическое заболевание рекомендации относят к большим постоянным факторам риска.¹ Пациентам, госпитализированным с онкологическим заболеванием, рекомендуется медикаментозная профилактика, а после операции по поводу рака её продолжают после выписки до 4 недель.¹

При этом рутинная профилактика всем, кто получает противоопухолевое лечение, не рекомендуется: по данным рекомендаций, риск ВТЭО у таких пациентов около 3-4%, и решение принимают индивидуально, с учётом факторов риска (в том числе по шкале Хорана) и риска кровотечений.¹ Если тромбоз возник без видимой причины, рекомендации советуют клиническое обследование и онкологический скрининг с учётом пола, а не расширенный поиск скрытого рака всеми методами.¹

Гормоны, беременность и роды

Комбинированные контрацептивы

Европейское агентство лекарственных средств (EMA) по итогам общеевропейской проверки привело такие оценки: без гормональной контрацепции и вне беременности тромбоз вен возникает примерно у 2 женщин из 10 000 в год; при приёме комбинированных гормональных контрацептивов, в зависимости от вида гестагена, примерно у 5-7 (левоноргестрел, норэтистерон, норгестимат), 6-12 (этоногестрел, норелгестромин) или 9-12 (дроспиренон, гестоден, дезогестрел) из 10 000.⁷ EMA сделало вывод, что польза этих препаратов превышает риск, и что женщинам, которые принимают их без проблем, нет причин прекращать приём только из-за этой проверки.⁷

В инструкции к зарегистрированному в России комбинированному контрацептиву (этинилэстрадиол + дроспиренон) указано, что риск венозной тромбоэмболии максимален в первый год приёма, преимущественно в первые 3 месяца, а также при возобновлении приёма после перерыва 4 недели и больше. Риск при приёме низкодозированных препаратов в 2-3 раза выше, чем у женщин, не принимающих их, но ниже, чем при беременности и родах.³ Риск дополнительно повышают курение (особенно после 35 лет), ожирение с ИМТ больше 30 кг/м2, тромбозы у близких родственников до 50 лет; перед плановой операцией приём, согласно инструкции, прекращают как минимум за 4 недели.³

Выбор контрацепции и решение о её отмене принимает врач. Не прекращайте приём самостоятельно перед операцией или поездкой без консультации. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Беременность и послеродовый период

По российским клиническим рекомендациям, во время беременности и после родов риск ВТЭО в 4-5 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста. Наибольший ежедневный риск приходится на первые 3-6 недель после родов, а сохраняется он до 12 недель. Примерно каждый четвёртый случай ВТЭО в этот период - ТЭЛА.²

Перелёты и долгие поездки: насколько это опасно

В мета-анализе 14 исследований (4055 случаев тромбоза) поездки были связаны с повышением риска венозной тромбоэмболии примерно вдвое, а после исключения исследований с неудачно подобранной контрольной группой почти втрое (относительный риск 2,8). На каждые 2 часа в пути риск возрастал на 18%, на каждые 2 часа полёта на 26%.⁸ Это относительные цифры: для здорового человека без других факторов абсолютный риск остаётся небольшим.

Российские рекомендации отмечают, что точную частоту тромбозов после перелётов изучить трудно, а повышенный риск сохраняется от 2 до 4 недель после приземления. Опасность возрастает, если у пассажира недавняя операция, онкологическое заболевание, тромбофилия, ожирение, приём оральных контрацептивов или гормонотерапии.¹

Для пассажиров высокого риска рекомендации предлагают:¹

• двигаться во время полёта, включать мышцы голени, выбирать место у прохода;
• компрессионный трикотаж I или II класса (15-30 мм рт. ст.);
• не использовать антитромбоцитарные препараты (например, аспирин) для профилактики венозного тромбоза в полёте;
• уколы низкомолекулярных гепаринов рассматривать только после индивидуальной оценки пользы и риска врачом.

Обзор Кокрейна 2021 года (12 рандомизированных исследований, 2918 пассажиров рейсов дольше 5 часов) показал, что компрессионные чулки заметно уменьшают частоту бессимптомного тромбоза глубоких вен: он был выявлен у 3 человек в чулках против 47 без чулок.⁹ Эффект на ТЭЛА и симптомный тромбоз оценить не удалось, потому что таких событий в исследованиях не было.⁹

Симптомы тромбоза и ТЭЛА и как их проверяют

Типичные проявления тромбоза глубоких вен ноги:¹⁵

• отёк одной ноги (реже обеих), от лодыжки до паха или только голени;
• боль, распирание, болезненность в икре или бедре;
• покраснение или синюшность кожи, расширение поверхностных вен.

Тромбоз вен голени (дистальный) составляет до половины всех тромбозов глубоких вен и может протекать бессимптомно или проявляться только болью в голени.¹ Если вы замечаете отёк ног без явной причины, пригодится справка об отёках ног.

Признаки ТЭЛА неспецифичны: одышка, боль в груди (часто усиливается на вдохе), учащённое сердцебиение, кашель, кровохарканье, предобморочное состояние или обморок.¹⁶ Они могут появиться и без заметных изменений в ноге.

Как врач подтверждает или исключает тромбоз

Ни один симптом сам по себе не доказывает тромбоз, поэтому врач сначала оценивает клиническую вероятность. И российские рекомендации, и британский NICE используют для этого шкалу Уэллса: за каждый признак (активный рак, недавняя операция или постельный режим, отёк всей ноги, разница в окружности голеней и другие) начисляются баллы.¹⁴

Дальше путь зависит от вероятности:

• если тромбоз маловероятен, определяют D-димер (продукт распада фибрина в крови); нормальный результат при низкой вероятности помогает обойтись без дополнительной визуализации;¹⁴
• если тромбоз вероятен, выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование вен; по NICE при высокой вероятности результат УЗИ должен быть доступен в течение 4 часов, а если это невозможно, предусмотрены промежуточные меры до исследования.⁴

Основной метод подтверждения в российских рекомендациях - ультразвуковое сканирование вен, при необходимости дополненное КТ- или МР-флебографией.¹ Повышенный D-димер сам по себе диагноз не ставит: по рекомендациям, при нормальном значении тромбоз можно исключить с высокой вероятностью, а при повышенном пациента направляют на УЗИ вен.¹ Если вероятность высокая или D-димер повышен, а первое УЗИ отрицательное, его рекомендуют повторить через 5-7 дней.¹

Что происходит после подтверждения

Лечение основано на антикоагулянтах, длительность не меньше 3 месяцев и подбирается индивидуально с учётом распространённости тромбоза и риска кровотечений. Дополнительно назначают компрессионный трикотаж, который уменьшает отёк и боль.¹ Амбулаторное лечение возможно только при определённых условиях, например при тромбозе не выше паховой связки без угрозы эмболии и при возможности наблюдения; решение о месте лечения принимает врач.¹

От того, чем был спровоцирован тромбоз, зависит риск повторения. По российским рекомендациям, после тромбоза на фоне большого временного фактора (например, крупной операции) риск рецидива после окончания лечения меньше 3% в год, при малых факторах 3-8% в год, а после неспровоцированного тромбоза около 8% в год.¹ Поэтому вопрос о продлении лечения решают индивидуально, оценивая пользу и риск каждые 6 месяцев.¹

Отдалённым последствием тромбоза может стать посттромботическая болезнь: стойкий отёк, тяжесть, изменение цвета кожи ноги, а в поздних стадиях трофические язвы.¹

Когда нужно срочно к врачу

Вызывайте скорую помощь: 103 или 112, если:⁵⁶

• внезапно появилась одышка или затруднение дыхания;
• боль в груди или верхней части спины, особенно усиливающаяся на вдохе;
• очень частое сердцебиение, обморок, кашель с кровью;
• любые из этих симптомов на фоне отёка и боли в ноге.

Срочно, в тот же день, обратитесь к врачу, если отекла и болит одна нога, особенно после операции, травмы, родов, долгой поездки или на фоне приёма гормонов.⁵ По информации NHS, при подозрении на ТГВ человека направляют в больницу на ультразвуковое исследование вен в течение 24 часов.⁵ Не садитесь за руль сами при подозрении на ТЭЛА: попросите отвезти вас или вызовите скорую.⁵

Женщинам, принимающим гормональные контрацептивы, инструкция предписывает прекратить приём и немедленно обратиться за помощью при признаках тромбоза, инфаркта или инсульта.³

Что спорно или изучено мало

• Генетические анализы на тромбофилию «для профилактики». И российские, и британские рекомендации не советуют проверять тромбофилию после спровоцированного тромбоза и не рекомендуют рутинное тестирование даже после неспровоцированного; рассматривать его можно, если тромбоз неспровоцированный и у родственников первой степени тоже были тромбозы, а по российским КР также у молодых людей (до 40-45 лет) с первым неспровоцированным тромбозом.¹⁴ NICE не рекомендует рутинно проверять родственников человека с тромбофилией.⁴ Российские рекомендации отмечают, что польза тестирования для выбора лечения не доказана, а рекомендации основаны на доказательствах невысокого уровня.¹
• Точная величина риска в полёте. Данные о перелётах в основном из исследований в западных странах, а определение «длительного» перелёта различается.¹⁸
• Компрессия в полёте. Чулки снижают бессимптомные тромбозы, но влияние на ТЭЛА и смертность не изучено из-за редкости этих событий.⁹
• Риски разных контрацептивов. Для части гестагенов (хлормадинон, диеногест, номегэстрол) EMA на момент проверки не имело достаточных данных о риске.⁷

Мифы и заблуждения о тромбозе

«Перед полётом надо выпить аспирин». Российские рекомендации прямо не рекомендуют антитромбоцитарные препараты для профилактики венозного тромбоза во время перелётов.¹

«Если анализ на тромбофилию нормальный, тромбоза не будет». Отрицательный результат не исключает генетического дефекта у человека с семейной историей, а клинические факторы (операция, неподвижность, рак) важнее для оценки риска.¹

«Высокий холестерин - значит, будет тромбоз вен». Холестерин и бляшки связаны с риском артериальных событий. Для венозного тромбоза главные факторы другие, а роль липопротеина(а) как фактора риска венозного тромбоза имеющимися данными не подтверждается.¹¹¹ Об анализах, которые важны для риска инфаркта: какие анализы показывают риск инфаркта.

«Таблетки от беременности всегда вызывают тромбы». Риск действительно повышается, но в абсолютных числах невелик (5-12 случаев на 10 000 женщин в год против 2 без контрацепции) и ниже, чем при беременности.³⁷ Решение о методе принимается с врачом с учётом личных факторов.

«Тромб надо разогнать массажем или растереть мазью». Лечение тромбоза глубоких вен основано на антикоагулянтах (препаратах, снижающих свёртываемость крови), которые назначают не менее чем на 3 месяца.¹⁵ Самолечение при подозрении на тромбоз опасно: нужен осмотр и УЗИ вен.¹

Что можно сделать самому

Безопасные общие меры по рекомендациям:¹⁵⁶

• больше двигаться; при длительном сидении вставать и ходить примерно каждый час;
• в поездках дольше 4 часов выбирать место у прохода, двигать стопами и голенями, пить достаточно жидкости, чтобы не допустить обезвоживания;
• не курить и следить за весом;
• после операции или травмы как можно раньше начинать двигаться, если врач разрешил;
• перед плановой операцией сообщить врачу о приёме гормональных препаратов и о тромбозах в семье;
• если в прошлом был тромбоз или есть другие серьёзные факторы риска, до долгого перелёта обсудить с врачом компрессионный трикотаж или медикаментозную профилактику.

В стационаре оценка риска и профилактика проводятся всем пациентам, а её объём зависит от степени риска.¹ Если вам предстоит операция, вы вправе спросить, какие меры профилактики запланированы. Для консультации по сосудам можно найти флеболога.

Если тромбоз уже был и лечение назначено, NHS советует после выписки оставаться активным и регулярно ходить, держать ногу приподнятой в положении сидя и отложить перелёты и долгие поездки как минимум на 2 недели после начала приёма антикоагулянтов.⁵ Компрессионный трикотаж после тромбоза, по российским рекомендациям, носят от 6 месяцев до года, класс и срок определяет врач.¹

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Как говорить о риске. Полезно разделять относительный и абсолютный риск. Например, для контрацептивов: «риск выше в несколько раз, но речь идёт о единицах случаев на 10 000 женщин в год, и при беременности он выше».³⁷ Для перелётов: «на каждые 2 часа полёта риск растёт примерно на четверть от исходного, а исходный у здорового человека невелик».⁸

Частые вопросы и возражения.

• «Сдать ли генетику на тромбофилию перед контрацепцией или полётом?» По рекомендациям рутинно не нужно; ключевой вопрос в семейном и личном анамнезе.¹⁴ Инструкция к контрацептиву указывает, что при наследственной предрасположенности женщину должен осмотреть специалист до решения о приёме.³
• «Мне сделали операцию, почему уколы после выписки?» После онкологических операций рекомендации предусматривают продолжение профилактики до 4 недель.¹
• «Чулки или аспирин в самолёт?» Аспирин для этого не рекомендуется, компрессия I-II класса рассматривается у пассажиров высокого риска.¹⁹
• «Почему я должна знать о риске в первые недели после родов?» Пик риска в первые 3-6 недель, а сохраняется он до 12 недель.²

Что говорят рекомендации и где расхождения. Российские КР «Тромбоз глубоких вен конечностей» (2025) и британский NICE NG158 совпадают в главном: шкала Уэллса для оценки вероятности, D-димер при низкой вероятности, отказ от рутинного тестирования на тромбофилию.¹⁴ Классификация факторов на большие и малые в КР помогает и пациенту, и врачу понять, почему иногда лечение ограничивают 3 месяцами, а иногда продлевают.¹ Про антикоагулянтную терапию и новые данные о препаратах подробнее в обзоре тренды в гематологии на 2027 год.

О беременных и пожилых. У беременных и родильниц профилактика и лечение ведутся по отдельным КР по акушерской тромбоэмболии.² Возраст сам по себе повышает риск,¹⁵ поэтому у пожилых пациентов после госпитализации особенно важно обсуждать ранние признаки.

Итог

• Венозный тромбоз возникает при сочетании факторов: застой крови, повреждение вены и повышенная свёртываемость.¹
• Самые сильные временные факторы - крупная операция, постельный режим в стационаре от 3 дней, переломы и кесарево сечение; постоянные - активный рак и антифосфолипидный синдром.¹
• Гормональная контрацепция, беременность и роды повышают риск, но в абсолютных числах он остаётся небольшим вне беременности.²⁷
• Перелёты повышают риск дозозависимо; людям из группы высокого риска рекомендовано движение и компрессия, а аспирин для этого не рекомендуется.¹⁸
• Отёк и боль в одной ноге требуют срочного осмотра, а одышка или боль в груди - вызова скорой: 103 или 112.⁵⁶
• Сведения проверены в октябре 2026 года. Рекомендации обновляются, поэтому перепроверяйте актуальные версии и обсуждайте свои факторы риска с врачом.