Как восстановить кишечник после антибиотиков и кишечной инфекции: работают ли пробиотики

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по клиническим рекомендациям и первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

После курса антибиотиков кишечная микробиота (сообщество бактерий и других микроорганизмов в кишке) постепенно восстанавливается и без специальных средств: в исследованиях именно спонтанное восстановление служит точкой сравнения.⁹ Отдельного лечения «восстановления кишечника» в действующих клинических рекомендациях нет. Есть конкретные задачи: предотвратить диарею, связанную с антибиотиками, вовремя распознать инфекцию Clostridioides difficile и восполнить потерю жидкости при кишечной инфекции.¹²

Пробиотики, то есть живые микроорганизмы, которые принимают ради пользы для здоровья,¹¹ в части задач работают, но скромнее, чем обещает реклама. Если принимать их вместе с антибиотиком, диарея случается реже: у детей примерно 8% против 19% в обзоре Кокрейна,⁶ а клостридиальная диарея примерно 1,6% против 3,2%.⁷ При уже начавшейся острой инфекционной диарее качественные исследования не показали, что пробиотики сокращают её длительность.⁸ Российские рекомендации оценивают пробиотики при кишечных инфекциях выше, чем зарубежные обзоры; ниже разобраны обе позиции.

«Дисбактериоз» как отдельный диагноз в рекомендациях, разобранных в этой статье, не описан, а анализ кала «на дисбактериоз» не нужен для решения, принимать ли что-то после антибиотиков. Важнее вовремя заметить признаки, при которых нужен врач.

Что происходит с кишечником во время приёма антибиотиков

Антибиотики действуют не только на возбудителя болезни, но и на полезные бактерии кишечника. Российские клинические рекомендации по инфекции C. difficile описывают это так: при приёме антибактериальных препаратов разнообразие кишечной микробиоты снижается, уменьшается количество ряда полезных групп бактерий, и это открывает дорогу токсигенным штаммам C. difficile.¹

Диарею, которая появляется во время курса антибиотиков или вскоре после него, называют антибиотик-ассоциированной (ААД). Без пробиотиков в исследованиях у детей она развивалась примерно у каждого пятого ребёнка, получавшего антибиотики.⁶

Небольшая часть случаев приходится на энтероколит, вызванный Clostridioides difficile: это воспаление толстой кишки под действием токсинов бактерии. По КР, его основной симптом диарея (3 и более эпизодов жидкого стула за 24 часа), чаще всего она начинается во время или сразу после антибактериальной терапии. У большинства пациентов болезнь протекает легко, и спонтанное выздоровление наступает через 5-10 дней после отмены антибиотика, но бывают и тяжёлые формы с обезвоживанием, кишечной непроходимостью, токсическим мегаколоном и сепсисом.¹

Кто в группе риска по C. difficile

Российские рекомендации называют главным изменяемым фактором риска сам приём антибиотиков. К другим факторам относятся возраст старше 65 лет, приём ингибиторов протонной помпы (препаратов, снижающих кислотность желудка), воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет и ожирение, а также пребывание в стационаре и учреждениях длительного ухода.¹ Частота клостридиальной инфекции растёт вместе с количеством принимаемых антибиотиков.¹

Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) пишут, что во время приёма антибиотика и в течение месяца после него вероятность заболеть возрастает до 10 раз, а более длительные курсы могут удваивать риск.¹³ После перенесённой инфекции риск рецидива, по данным КР, составляет 10-35%.¹

Работают ли пробиотики при приёме антибиотиков

Это лучше всего изученный вопрос во всей теме. Здесь важно различать две цели: предотвратить любую диарею на фоне антибиотиков и предотвратить именно клостридиальную инфекцию.

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи у детей

Систематический обзор Кокрейна 2019 года объединил 33 рандомизированных исследования с 6352 детьми, которые получали антибиотики. В группах пробиотиков диарея развилась у 8% детей, в контрольных группах у 19% (отношение рисков 0,45). Чтобы предотвратить один случай диареи, пробиотик нужно было дать примерно девяти детям; достоверность доказательств оценена как умеренная.⁶

У этих результатов есть ограничения, о которых авторы пишут сами. Риск систематической ошибки был высоким в 20 из 33 исследований, использовались очень разные штаммы, и надёжные выводы авторы сочли возможными только для отдельных пробиотиков (например, Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii); польза этих штаммов, по мнению авторов, требует подтверждения в крупном многоцентровом исследовании. Эффект был больше в исследованиях с более высокими дозами, а о других пробиотиках авторы считают твёрдые выводы преждевременными.⁶

Профилактика клостридиальной инфекции у взрослых и детей

Обновлённый обзор Кокрейна 2025 года включил 47 исследований с 15 260 участниками. Клостридиальная диарея развилась у 1,6% принимавших пробиотики и у 3,2% в контрольных группах: относительно риск снизился вдвое, но абсолютно только на 1,6 процентного пункта. Чтобы предотвратить один случай, пробиотик должны принимать около 65 человек. Достоверность этих данных оценена как низкая.⁷

В том же обзоре пробиотики снижали частоту любой антибиотик-ассоциированной диареи (23% против 27,4%), также с низкой достоверностью. Авторы отметили, что в 28 исследованиях были связи с производителями пробиотиков, и пришли к выводу: короткий приём пробиотиков может давать небольшую абсолютную пользу и, вероятно, не связан с нежелательными эффектами у людей, получающих антибиотики, если у них нет иммунодефицита.⁷

Что говорят российские рекомендации

КР «Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile» (2024) рекомендуют добавлять пробиотический штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 пациентам, получающим антибиотики, для профилактики клостридиальной инфекции, но с низким уровнем убедительности (C, уровень достоверности 5). Там же отмечено, что этот штамм зарегистрирован в России как лекарственное средство, а ограничением его приёма служит риск фунгемии (попадания дрожжевых грибков в кровь) у людей с ослабленным иммунитетом и с центральным венозным катетером.¹

Главной мерой профилактики КР называют не пробиотики, а рациональное применение антибиотиков: сокращение частоты, длительности и количества курсов (уровень убедительности B).¹ В информации для пациента прямо сказано, что антибиотики нужно принимать только тогда, когда это действительно необходимо, и только по назначению врача, а при появлении диареи обратиться к врачу и не заниматься самолечением.¹

Нужен ли пробиотик вместе с антибиотиком, какой и как долго, решает врач с учётом возраста, иммунитета и сопутствующих болезней. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Пробиотики после кишечной инфекции: где расходятся рекомендации

С острой кишечной инфекцией (отравлением, «кишечным гриппом») ситуация другая: здесь пробиотик не предотвращает, а лечит уже начавшуюся диарею.

Российские клинические рекомендации

КР «Острые кишечные инфекции у взрослых» (2024) рекомендуют пробиотики как противодиарейные микроорганизмы. Для Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii CNCM I-745 указан высокий уровень убедительности (A, уровень достоверности 1), для части других штаммов он ниже.² В КР по вирусным кишечным инфекциям у детей (2025) пробиотики с доказанной эффективностью рекомендованы с уровнем убедительности C (уровень достоверности 5), а назначать их предписано в соответствии с инструкцией, возрастом и штаммовым составом препарата.³

Обзор Кокрейна 2020 года

Самый крупный обзор по этому вопросу включил 82 исследования с 12 127 участниками, почти все они дети. Когда авторы оставили только исследования с низким риском систематической ошибки, разницы между пробиотиками и контролем по доле людей с диареей дольше 48 часов не было (отношение рисков 1,00; 2 исследования, 1770 участников), а влияние на длительность диареи осталось неопределённым. Авторы заключили, что пробиотики, вероятно, мало или совсем не влияют на то, будет ли диарея длиться 48 часов и дольше; серьёзных нежелательных явлений, связанных с пробиотиками, не выявлено.⁸

Как понимать расхождение

Российские КР опираются на мета-анализы, где учтены все исследования, включая небольшие и методологически слабые. Кокрейн отдельно проверил, что остаётся, если смотреть только на крупные и качественные исследования, и обнаружил признаки публикационной систематической ошибки (небольшие положительные исследования публикуются охотнее).⁸ Обе позиции сходятся в одном: при острой кишечной инфекции основа лечения не пробиотик, а восполнение жидкости.

КР по острым кишечным инфекциям у взрослых рекомендуют пероральную регидратацию (питьё специальных растворов солей) всем пациентам с секреторной и гиперосмолярной диареей и прямо не рекомендуют голодание и «водно-чайную паузу».² Адекватная регидратация, по тексту КР, часто приводит к выздоровлению даже без дополнительного лечения.²

Исходное утверждение: «пробиотики мешают кишечнику восстановиться»

В обсуждениях часто встречаются два противоположных тезиса: «после антибиотиков обязательно пропейте пробиотики» и «пробиотики, наоборот, мешают восстановлению». Второй восходит к исследованию Suez и соавторов, опубликованному в журнале Cell в 2018 году.⁹ Разберём, что в нём изучали на самом деле.

На ком. Исследование проводили на мышах и на здоровых взрослых добровольцах. По данным регистрационной записи, добровольцы 7 дней принимали два антибиотика (ципрофлоксацин и метронидазол), а затем их распределяли на три группы: 4 недели приёма пробиотика, аутологичная трансплантация фекальной микробиоты (введение собственного кала, собранного до антибиотиков) или отсутствие вмешательства. Планировавшаяся численность участников составляла 45 человек.¹⁰

Что измеряли. Не симптомы и не частоту диареи, а состав микробиоты в кале и на слизистой кишечника (образцы получали при эндоскопии) и активность генов клеток кишечника.⁹¹⁰

Что получили. По сравнению со спонтанным восстановлением у тех, кто принимал многоштаммовый пробиотик, возвращение собственной микробиоты кала и слизистой к исходному состоянию заметно задерживалось и оставалось неполным. Трансплантация собственной микробиоты восстанавливала состав быстро, за несколько дней.⁹

Чего из этого нельзя выводить. Исследование было небольшим, проводилось на здоровых людях с одной комбинацией антибиотиков и одним пробиотическим продуктом. В нём не оценивали клинические исходы: диарею, инфекцию C. difficile, самочувствие. Сами авторы пишут осторожно: возможная польза пробиотиков после антибиотиков может нивелироваться замедлением восстановления слизистой, и нужны персонализированные подходы.⁹ Поэтому одно исследование не отменяет данных обзоров Кокрейна о профилактике диареи,⁶⁷ но и не позволяет считать пробиотики безусловно полезными «для восстановления флоры». Подробнее о том, как отличать изменения в анализах от пользы для пациента: как оценить новость о «прорыве» в медицине.

Что спорно или изучено мало

«Дисбактериоз»: почему этот диагноз спорный

Слово «дисбактериоз» привычно для российских пациентов, но за ним нет единого определения с критериями и кодом болезни. В КР по C. difficile говорят о «снижении разнообразия кишечной микробиоты» как о механизме заболевания, а болезнь кодируют как энтероколит, вызванный C. difficile (A04.7) или псевдомембранозный колит.¹ В КР по синдрому раздражённого кишечника (СРК) обсуждается другое конкретное состояние, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), и для него предусмотрен дыхательный тест.⁴ Термин «кишечный дисбактериоз» в разобранных рекомендациях встречается лишь в комментарии к применению пробиотиков при кишечных инфекциях, без критериев диагноза.²

Практический вывод для пациента: если после антибиотиков стул нормальный и самочувствие хорошее, искать у себя «дисбактериоз» и сдавать анализы для этого не нужно. Если появилась диарея, врач оценивает её по клинической картине. Для подтверждения клостридиальной инфекции КР рекомендуют исследовать кал на токсины A и B C. difficile, причём только у пациентов с жидким стулом 3 и более раз за 24 часа без другой очевидной причины, чтобы избежать гипердиагностики и ненужного лечения.¹

Открытые вопросы о пробиотиках

• Какой штамм и как долго. Национальный центр комплементарной и интегративной медицины США (NCCIH) подчёркивает: если один вид лактобактерий помогает, это не значит, что так же действуют другие лактобактерии или бифидобактерии. Какие пробиотики лучше всего снижают риск клостридиальной диареи, сколько их принимать и в какой дозе, пока не установлено.¹¹
• Пожилые люди. По обзору, на который ссылается NCCIH, польза при антибиотик-ассоциированной диарее у пожилых не продемонстрирована, но исследований в этой группе было мало.¹¹
• Качество продуктов. Многие пробиотики продаются как пищевые продукты или биологически активные добавки (БАД), а не как лекарства. Британская служба здравоохранения NHS предупреждает, что нельзя быть уверенным, что продукт содержит заявленные бактерии в достаточном количестве и что они доживут до кишечника.¹² NCCIH сообщает о продуктах, содержавших не те микроорганизмы, что указаны на этикетке.¹¹
• БАД не лекарство. В России реклама БАД обязана сопровождаться предупреждением, что объект рекламирования не является лекарственным средством, и не может создавать впечатление о лечебных свойствах.⁵ Часть пробиотиков зарегистрирована как лекарства,¹ часть продаётся как добавки, и для пациента это разные уровни проверки.
• Пробиотики при СРК после инфекции. У части людей после кишечной инфекции остаются боли и нарушения стула, это может быть постинфекционный СРК. Российские КР рекомендуют при СРК штаммоспецифические пробиотики для уменьшения симптомов,⁴ но диагноз СРК ставит врач после исключения других причин.

Мифы и заблуждения о кишечнике после антибиотиков

«После любых антибиотиков нужно восстанавливать флору». Специального этапа «восстановления» в рекомендациях нет. Пробиотики изучали как профилактику диареи во время приёма антибиотиков, а не как обязательное лечение после.⁶⁷ Если стул нормальный, лечение «для флоры» в разобранных рекомендациях не предусмотрено.

«Пробиотики безвредны, их можно всем». Для здоровых людей они обычно безопасны,¹² но у недоношенных детей описаны тяжёлые и смертельные инфекции, о чём FDA предупреждало врачей, а риск выше у тяжелобольных и людей с ослабленным иммунитетом.¹¹ Российские КР называют риск фунгемии при приёме Saccharomyces boulardii у людей с иммунодефицитом и центральным катетером.¹

«Йогурт или кефир заменит пробиотик». NHS обращает внимание, что между пробиотиками фармацевтического качества, которые проверяли в клинических исследованиях, и продуктами в магазине может быть большая разница.¹² Это не делает кисломолочные продукты вредными, но и не позволяет считать их лечением.

«При диарее после антибиотиков нужно сразу выпить закрепляющее». При энтероколите, вызванном C. difficile, российские КР не рекомендуют препараты, снижающие моторику кишечника (например, лоперамид), из-за риска осложнений.¹ Поэтому самостоятельно «закреплять» стул при диарее на фоне или после антибиотиков не стоит: сначала нужен врач.

«При отравлении нужно поголодать». КР по острым кишечным инфекциям у взрослых не рекомендуют голодание и водно-чайную паузу; основу лечения составляет восполнение жидкости.²

Когда нужно срочно к врачу

Обратитесь к врачу в ближайшее время, если во время приёма антибиотика или в течение нескольких недель после него появилась диарея: жидкий стул 3 и более раз в сутки.¹¹³ Не начинайте и не отменяйте антибиотик самостоятельно: решение о его отмене или замене принимает врач.¹

Срочно, в тот же день, нужна медицинская помощь, если на фоне диареи есть:

• температура выше 38,5 °C, сильная или нарастающая боль в животе;¹
• кровь в стуле (признак воспалительного поражения кишки);²
• признаки обезвоживания: сильная слабость, сонливость, сухость во рту, у ребёнка запавшие глаза, сухие слизистые и плач без слёз;³
• неукротимая рвота, из-за которой не получается пить;²
• диарея у пожилого человека, беременной, у человека с иммунодефицитом, тяжёлыми хроническими болезнями или сахарным диабетом.¹²

Вызывайте скорую помощь (103 или 112), если человек вялый и с трудом отвечает на вопросы, живот резко вздут и болит, появилась спутанность сознания или резкая слабость с головокружением при попытке встать. При клостридиальной инфекции описаны тяжёлые осложнения, включая токсический мегаколон, перфорацию кишки и сепсис, поэтому медлить в таких случаях нельзя.¹ Подробнее о симптоме в справочнике: диарея.

Что можно сделать самому

Это общие безопасные меры, которые не заменяют обращения к врачу при тревожных признаках.

• Принимайте антибиотики только по назначению врача и тем курсом, который назначен. Рациональное применение антибиотиков названо в КР главной мерой профилактики клостридиальной инфекции.¹
• Если пробиотик хочется принимать вместе с антибиотиком, обсудите это с врачом заранее, особенно если есть иммунодефицит, центральный венозный катетер, тяжёлая болезнь, речь идёт о недоношенном ребёнке.¹¹¹ Уточните, лекарство это или БАД.⁵
• При водянистой диарее пейте, чтобы восполнить жидкость: КР рекомендуют для этого растворы для пероральной регидратации, а не голодание. При инвазивной диарее (например, с кровью в стуле) КР не рекомендуют пероральные регидратационные соли, поэтому тактику в такой ситуации определяет врач.² Детям при диарее питьё и препараты подбирают по возрасту, лучше по рекомендации педиатра.³
• Мойте руки водой с мылом после туалета и перед едой; CDC отдельно рекомендует именно мыло и воду для профилактики C. difficile.¹³ Российские КР называют гигиену рук основной мерой против распространения этой инфекции.¹
• Не используйте пробиотики как причину отложить визит к врачу: NCCIH формулирует это прямо.¹¹

При повторяющихся проблемах с кишечником после антибиотиков стоит обратиться к гастроэнтерологу.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Что сказать коротко. «Кишечник после антибиотиков восстанавливается и без специальных средств. Пробиотик может немного снизить вероятность диареи, пока вы пьёте антибиотик, но это не обязательное лечение. Если появится жидкий стул 3 раза в день и чаще, температура или кровь, сразу сообщите мне».

Как говорить о цифрах. Полезно переводить относительный риск в абсолютный. Для клостридиальной инфекции: снижение «в два раза» означает 1,6% против 3,2%, то есть один предотвращённый случай примерно на 65 человек, и достоверность этих данных низкая.⁷ Для детской антибиотик-ассоциированной диареи эффект заметнее: 8% против 19%, один случай на 9 детей.⁶

Частые вопросы и возражения:

• «Мне нужен анализ на дисбактериоз?» Объясните, что решение о лечении принимают по симптомам, а для подозрения на клостридиальную инфекцию существуют конкретные тесты на токсины, которые делают только при диарее.¹
• «Я читал, что пробиотики вредны». Расскажите об исследовании Suez: оно небольшое, на здоровых добровольцах, измеряло состав микробиоты, а не болезни.⁹¹⁰ Оно говорит о том, что «восстанавливать флору» без показаний смысла нет, но не опровергает данных о профилактике диареи.⁶⁷
• «Какой пробиотик лучше?» Честный ответ: эффект зависит от штамма, и универсального ответа нет.¹¹ Российские КР выделяют конкретные штаммы для конкретных ситуаций.¹²
• «Можно ли сразу принять лоперамид?» При подозрении на клостридиальную инфекцию препараты, снижающие моторику, по КР не рекомендуются.¹

Что говорят рекомендации и где расхождения. Российские КР по острым кишечным инфекциям у взрослых дают пробиотикам высокий уровень убедительности,² тогда как обзор Кокрейна 2020 года по качественным исследованиям не нашёл влияния на длительность диареи.⁸ По профилактике клостридиальной инфекции позиции ближе: и КР, и обзор Кокрейна 2025 года допускают пробиотики при низкой достоверности доказательств и с оговоркой об иммунодефиците.¹⁷ Об уровнях убедительности и достоверности в российских КР: как читать клинические рекомендации. Новые подходы в специальности, в том числе трансплантация фекальной микробиоты, разобраны в обзоре тренды в гастроэнтерологии на 2027 год.

О рисках. Не обесценивайте жалобы на диарею после антибиотиков: именно здесь важно не пропустить C. difficile. И не пугайте «убитой флорой»: микробиота после антибиотиков восстанавливается и без вмешательств.⁹

Итог

• После антибиотиков микробиота восстанавливается и без специальных средств;⁹ отдельного лечения «для восстановления флоры» в разобранных рекомендациях нет.¹²
• Пробиотики вместе с антибиотиком умеренно снижают частоту диареи у детей⁶ и немного снижают риск клостридиальной инфекции при низкой достоверности данных.⁷
• При острой кишечной инфекции главное восполнить жидкость; данные о пользе пробиотиков расходятся: российские КР оценивают их высоко,² Кокрейн по качественным исследованиям эффекта не нашёл.⁸
• Диарея 3 и более раз в сутки на фоне или после антибиотиков, температура, кровь в стуле и признаки обезвоживания требуют обращения к врачу.¹
• Сведения проверены на октябрь 2026 года. Клинические рекомендации обновляются, поэтому перепроверяйте актуальные версии и обсуждайте приём любых препаратов с врачом.