ПМС: тревожность, раздражительность и бессонница перед месячными

Материал информационный, не заменяет консультацию врача и не является назначением. Сведения проверены по клиническим рекомендациям и первоисточникам на октябрь 2026 года.

Коротко: ответ на вопрос

Тревожность, раздражительность, перепады настроения и плохой сон за несколько дней до менструации - типичные проявления предменструального синдрома (ПМС). Российские клинические рекомендации описывают ПМС как расстройство, которое повторяется не менее 2-3 циклов подряд, развивается во второй (лютеиновой) фазе цикла и прекращается или ослабевает после начала менструации.¹

Это не «характер» и не выдумка, но и не повод терпеть. Если симптомы снижают качество жизни, к гинекологу стоит обратиться: диагноз подтверждают дневником, а лечение выбирают по тяжести и преобладающим симптомам.¹ При тяжёлой форме, предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР), помощь оказывают вместе гинеколог, терапевт и психиатр.¹

Срочно нужна помощь, если перед месячными появляются мысли о самоубийстве: женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения.¹

ПМС и ПМДР: как ставят диагноз

Насколько это часто

По данным, приведённым в российских рекомендациях, до 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один предменструальный симптом, критериям ПМС соответствуют 20-30%, а тяжёлым симптомам, соответствующим ПМДР, от 2 до 8%.¹ Британский Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) приводит близкие цифры: симптомы ПМС у 40% женщин, из них у 5-8% тяжёлая форма.³

Что входит в ПМС

Рекомендации делят симптомы на группы:¹

• психологические и поведенческие: колебания и снижение настроения, плаксивость, раздражительность, тревога, гнев, усталость, ухудшение концентрации, нарушения сна, повышение аппетита;
• физические: болезненность молочных желёз, вздутие живота, отёки, прибавка веса, головная и поясничная боль, сыпь;
• атипичные: например, повышение температуры, циклические приступы затруднённого дыхания, неукротимая рвота.

Количество симптомов для диагноза не важно. Важно время их появления: обязателен период без симптомов между менструацией и серединой цикла.¹

Чем ПМДР отличается от ПМС

При ПМС симптомы ухудшают качество жизни, но существенно не ограничивают повседневную активность. При ПМДР они значительно ограничивают её.¹ Для ПМДР нужны как минимум пять симптомов в последнюю неделю перед менструацией, среди них хотя бы один из «ключевых»: выраженные перепады настроения, раздражительность или гнев, подавленность и безнадёжность, тревога и напряжение. Симптомы должны повторяться в большинстве циклов за последний год и подтверждаться ежедневными записями как минимум два цикла.¹

Дневник симптомов: главный инструмент

Российские рекомендации советуют вести менструальный календарь или дневник симптомов 2-3 цикла подряд; ретроспективная оценка («мне кажется, перед месячными всегда хуже») годится только для предварительного диагноза.¹ NHS тоже советует вести дневник как минимум 2 цикла.⁴

Что записывать каждый день, чтобы дневник был полезен врачу:

• день цикла и дни менструации;
• настроение, тревогу и раздражительность по простой шкале, например от 0 до 3;
• сон: трудно ли заснуть, были ли ночные пробуждения, чувствовался ли отдых утром;
• физические симптомы: боль в груди, вздутие, отёки, головную боль;
• насколько симптомы помешали работе, учёбе и отношениям в этот день;
• принятые лекарства, алкоголь и кофе, особые стрессовые события.

Такая запись показывает и время появления симптомов, и их влияние на жизнь, а именно эти два признака рекомендации считают ключевыми для диагноза.¹

Зачем это нужно. ПМС - диагноз исключения: его ставят, когда исключены другие причины.¹ Депрессия, тревожное расстройство, мигрень и другие болезни могут обостряться перед месячными, но при них симптомы есть и в остальные дни цикла.¹ RCOG отдельно предупреждает об ошибках диагностики, например о путанице ПМС с биполярным расстройством.³

Вариантные формы ПМС

Рекомендации выделяют не только «классический» ПМС, но и вариантные формы.¹ Это важно, потому что они часто сбивают с толку.

• Предменструальное обострение другого заболевания. Депрессия, эпилепсия, мигрень и другие болезни проявляются весь цикл, но усиливаются во второй его фазе.
• ПМС без менструаций. Он бывает после удаления матки с сохранением яичников, после абляции эндометрия и при использовании внутриматочной системы с левоноргестрелом: менструаций нет, а цикл яичников и симптомы сохраняются.
• ПМС, вызванный прогестагенами. Это ятрогенная форма, при которой похожие симптомы провоцирует приём гормонального препарата.

Отдельно рекомендации требуют исключить связь симптомов с лекарствами, алкоголем и другими болезнями, например с повышенной функцией щитовидной железы.¹

Лабораторных анализов, подтверждающих ПМС, нет.¹ Рекомендации предусматривают гинекологический осмотр, осмотр молочных желёз, измерение веса и окружности талии и УЗИ органов малого таза, чтобы исключить органическую патологию.¹ Справка о симптоме: предменструальный синдром.

Почему перед месячными тревожно и плохо спится

Точная причина ПМС не установлена. Основная теория в российских рекомендациях - неадекватная реакция нервной системы на обычные колебания половых гормонов из-за особенностей работы серотониновой системы и системы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).¹

Это важно для понимания: уровни эстрогенов и прогестерона у женщин с ПМС и без него в исследованиях значимо не различались.¹ То есть «сдавать гормоны, чтобы найти ПМС» бессмысленно. Симптомов нет до первой менструации, во время беременности и после менопаузы, что подтверждает связь с циклом.¹

Обсуждается роль аллопрегнанолона - вещества, которое образуется из прогестерона и в норме действует успокаивающе. Женщины с ПМС могут быть более чувствительны к его колебаниям во второй фазе цикла и испытывать своего рода «эффект отмены».¹

Что известно о сне

Нарушения сна входят в перечень симптомов ПМС и критериев ПМДР (сонливость или бессонница).¹ Систематический обзор 2024 года (25 исследований) показал, что у женщин с ПМС и ПМДР чаще находят более низкий уровень мелатонина, более высокую температуру тела ночью и худшую субъективную оценку качества сна. При этом по данным браслетов-актиграфов различий не нашли, а объективные показатели сна в разных исследованиях противоречили друг другу.⁹

Иначе говоря, ощущение плохого сна перед месячными реально, но насколько меняется сам сон и что здесь причина, а что следствие, пока неясно.⁹ Если бессонница есть весь месяц, это уже другая проблема, о которой подробнее в статье почему я просыпаюсь ночью в 3-4 часа.

Что помогает по клиническим рекомендациям

Российские рекомендации «Предменструальный синдром» (2024) предлагают выбирать лечение вместе с пациенткой, исходя из её целей, пользы и рисков вариантов и предпочтений, и предупреждать, что лечение может быть длительным, так как после отмены симптомы могут вернуться.¹ Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) в руководстве 2023 года также подчёркивает, что многим помогает сочетание нескольких подходов: лекарств, психологической помощи, физической активности и самопомощи.²

Немедикаментозные меры

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рекомендована для психоэмоциональных симптомов.¹ NHS тоже называет КПТ среди вариантов лечения.⁴
• Изменение образа жизни: регулярная физическая активность, питание с ограничением жиров, лечение ожирения.¹ В рекомендациях отмечено, что у женщин с ожирением, низкой активностью и окружностью талии больше 80 см ПМС встречается чаще.¹

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК с дроспиреноном - первая линия при тяжёлой форме ПМС у взрослых (уровень убедительности A); препараты определённого состава имеют в России зарегистрированное показание «лечение тяжёлой формы ПМС».¹ Механизм - подавление овуляции.

Ограничения, о которых пишут сами рекомендации и Кокрейн. В рандомизированных исследованиях на депрессивные симптомы ПМС КОК действовали сопоставимо с плацебо.¹ Кокрейновский обзор 2023 года (5 исследований, 858 женщин, в основном с ПМДР) показал, что такие КОК могут уменьшать симптомы, но эффект небольшой или умеренный, качество данных низкое, плацебо тоже давало заметный эффект, а нежелательных явлений было больше; неизвестно, сохраняется ли эффект дольше трёх циклов и помогают ли они при менее тяжёлых симптомах.⁶

Перед назначением рекомендации требуют обследования для выявления противопоказаний, включая измерение давления и обследование молочных желёз, а при соответствующем анамнезе и генетические анализы на склонность к тромбозам.¹

Антидепрессанты группы СИОЗС

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина рекомендованы как первая линия при тяжёлых симптомах (ПМДР) или преобладании эмоциональных симптомов (уровень убедительности B); эффект обычно развивается за 4-8 недель, а решение о назначении принимает врачебная комиссия с участием смежных специалистов.¹

Кокрейновский обзор 2024 года (34 исследования) пришёл к выводу, что СИОЗС, вероятно, уменьшают предменструальные симптомы, а непрерывный приём, вероятно, эффективнее приёма только во второй фазе цикла.⁵ Цена эффекта - нежелательные явления: тошнота, слабость, сонливость, снижение либидо и, что важно для темы статьи, бессонница (шансы её появления примерно в 2 раза выше, чем на плацебо).⁵ Авторы обзора обращают внимание, что 68% исследований финансировали фармацевтические компании.⁵

Если ПМС у подростка

Российские рекомендации распространяются и на девочек-подростков после установления регулярного цикла, но доказательная база для них слабее: уровень убедительности для КОК у подростков C при уровне A у взрослых.¹ Эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС у детей не изучалась.¹ ACOG также распространяет свои рекомендации на подростков, опираясь на данные взрослых и мнение экспертов, с отдельно оговорёнными исключениями.²

СИОЗС подросткам назначают с особой осторожностью: рекомендации требуют наблюдать за появлением или усилением суицидальных мыслей, особенно в первые месяцы лечения и при изменении дозы, а при их появлении немедленно обращаться к детскому психиатру.¹ Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона у подростков обычно не применяют из-за отсутствия данных и риска для костной ткани.¹

Другие варианты

• Экстракт плодов прутняка обыкновенного (витекс) рекомендован для симптоматической терапии у взрослых (уровень убедительности B); в рекомендациях он фигурирует как лекарственный препарат.¹
• Препараты кальция (уровень убедительности C) и нестероидные противовоспалительные средства при болевых симптомах.¹
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - при тяжёлых симптомах, когда другие методы не помогли; длительное применение связано с потерей костной ткани, поэтому его ограничивают и сочетают с гормональной поддержкой.¹
• Хирургическое лечение (удаление яичников) рассматривают у взрослых с тяжёлым ПМДР только при неэффективности всех консервативных методов и после пробной терапии.¹

Выбор препарата, режим и длительность лечения определяет врач после обследования; ряд препаратов в рекомендациях применяется вне зарегистрированных показаний. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

«ПМС не существует»: что на самом деле показало исследование

В разные годы широко расходилась мысль, что «наука доказала: ПМС - миф». Чаще всего за ней стоит канадское исследование Romans и соавторов, опубликованное в журнале Psychotherapy and Psychosomatics.⁷

Что изучали. Случайную выборку жительниц Канады 18-40 лет попросили 6 месяцев ежедневно отмечать настроение и самочувствие. В анализ вошли 395 полных менструальных циклов.⁷

Что нашли. Только половина отдельных показателей настроения была как-то связана с фазой цикла, причём эта связь чаще приходилась на дни менструации или на менструацию вместе с предменструальными днями, а не только на предменструальные дни. Менее чем у 0,5% записей колебания настроения повторяли ритм цикла. Физическое здоровье, стресс и социальная поддержка объясняли ежедневное настроение намного сильнее, чем фаза цикла.⁷ Авторы сделали вывод, что результаты не поддерживают распространённое представление о специфической предменструальной дисфории у женщин в целом.⁷

Чего из этого нельзя выводить. Исследование проведено на общей выборке женщин, а не на тех, кто обращается за помощью из-за ПМС. Оно показывает, что у большинства женщин в среднем настроение не «подчиняется» циклу. Это согласуется с данными рекомендаций: тяжёлые симптомы, соответствующие ПМДР, бывают лишь у 2-8% женщин.¹ Небольшая подгруппа в общей выборке может теряться при усреднении. Именно поэтому диагноз ПМДР требует проспективного дневника: он отделяет действительно цикличные симптомы от общих колебаний настроения.¹

Одно исследование - это не доказательство того, что синдрома нет. Как разбирать такие заголовки: как оценить новость о «прорыве» в медицине.

Что спорно или изучено мало

• Витамин B6. Систематический обзор 1999 года (9 исследований, 940 женщин) нашёл признаки пользы, но авторы подчеркнули, что выводы ограничены низким качеством большинства исследований.⁸ Российские рекомендации витамин B6 отдельно не рекомендуют; они упоминают его как препарат сравнения, который в обзоре уступил экстракту прутняка.¹
• Магний. В тех же рекомендациях добавки магния тоже упомянуты лишь как сравнение, уступившее экстракту прутняка.¹ Убедительных данных, позволяющих рекомендовать магний всем женщинам с ПМС, в рассмотренных источниках нет.
• Режим приёма СИОЗС. Российские рекомендации считают циклический и непрерывный приём сопоставимыми, а Кокрейновский обзор 2024 года пишет, что непрерывный, вероятно, эффективнее.¹⁵ Это решает врач с учётом нежелательных эффектов.
• Сон. Изменения сна при ПМС описаны в основном по самоощущению, объективные данные противоречивы.⁹
• Растительные средства в аптеке. Экстракт прутняка в рекомендациях - лекарственный препарат.¹ Многие похожие продукты зарегистрированы как БАД. БАД - не лекарство, их состав и эффект не равны лекарственному препарату.

Мифы и заблуждения

«ПМС - это просто плохой характер». Рекомендации описывают ПМС как нейроэндокринное расстройство с конкретными критериями, а ПМДР - как вид депрессивного расстройства.¹

«Нужно сдать анализы на гормоны». Уровни эстрогенов и прогестерона у женщин с ПМС и без него значимо не различаются, а специфических анализов для ПМС нет.¹

«Перед месячными у всех так, лечить нечего». Хотя бы один симптом бывает у большинства, но у 20-30% они соответствуют критериям ПМС, а у 2-8% выраженно нарушают жизнь.¹ Многие женщины не получают помощи, потому что не обращаются к врачу.¹

«Если тревожно весь месяц, это тоже ПМС». Нет. Для ПМС обязателен период без симптомов после менструации; постоянные симптомы требуют исключения других расстройств.¹

«Противозачаточные таблетки помогают при любом ПМС». Данные о КОК с дроспиреноном получены в основном у женщин с ПМДР, эффект небольшой или умеренный, а на депрессивные симптомы он сопоставим с плацебо.¹⁶

Когда нужно срочно к врачу

Вызывайте скорую: 103 или 112, или срочно обратитесь за помощью, если:¹⁴

• появились мысли о самоубийстве или желание причинить себе вред, даже если они бывают только перед месячными;
• состояние резко ухудшилось: выраженная тревога или подавленность, которые не позволяют контролировать свои действия;
• внезапно появилось тяжёлое затруднение дыхания, отёк лица или губ.

Если появились мысли о самоубийстве, не оставайтесь одна: расскажите о них близкому человеку и не откладывайте обращение за помощью.

NHS советует при ПМДР и суицидальных мыслях не садиться самой за руль, а попросить отвезти вас или вызвать скорую.⁴

Запланированно к гинекологу стоит обратиться, если изменение образа жизни не помогает или симптомы мешают работе, учёбе и отношениям.⁴ Отдельно обсудите с врачом циклическую одышку, рвоту или повышение температуры: рекомендации относят их к атипичным проявлениям, которые требуют исключения других причин.¹ Найти специалиста: найти гинеколога.

Что можно сделать самому

Безопасные общие меры из рекомендаций и материалов NHS:¹⁴

• вести дневник симптомов 2-3 цикла: отмечать дни цикла, настроение, сон, физические симптомы; это ускорит диагностику;
• регулярно двигаться: рекомендации включают физические нагрузки и в лечение, и в профилактику;
• поддерживать нормальный вес, не злоупотреблять алкоголем и продуктами с кофеином;¹
• соблюдать режим сна и стараться высыпаться, снижать стресс доступными способами;⁴
• предупредить близких о «трудных» днях и заранее планировать нагрузку.

Не начинайте самостоятельно гормональные препараты, антидепрессанты и БАД «от ПМС». Если вы уже принимаете лекарства, не отменяйте их без врача.

Как объяснить это пациенту: заметки для врача

Коротко для приёма. «То, что вы описываете, похоже на ПМС. Чтобы это подтвердить и не пропустить другие причины, давайте два-три цикла вести дневник. Лечение есть, его подбирают по тяжести и тому, какие симптомы мешают больше».¹

Почему дневник, а не анализы. Рекомендации требуют проспективного подтверждения цикличности, а гормональные анализы ПМС не выявляют.¹

Частые вопросы и возражения:

• «Я читала, что ПМС придумали». Канадское исследование изучало общую выборку женщин, а не тех, у кого есть ПМДР; тяжёлая форма есть у 2-8%.⁷¹
• «Не хочу антидепрессанты, я же не в депрессии». Объясните, что СИОЗС при ПМС действуют на серотониновую систему и рекомендованы как первая линия при тяжёлых эмоциональных симптомах, но решение принимается совместно и с учётом побочных эффектов, включая бессонницу.¹⁵
• «Мне нужна контрацепция, и ПМС мешает». КОК с дроспиреноном - вариант первой линии при тяжёлом ПМС, с обследованием на противопоказания.¹
• «А витамины и магний?» Убедительных доказательств мало, а БАД - не лекарство.¹⁸

Что говорят рекомендации. Российские КР (2024) и NHS сходятся в главном: дневник, образ жизни, КПТ, гормональная контрацепция и антидепрессанты.¹⁴ ACOG (2023) подчёркивает многокомпонентный подход и распространяет рекомендации на подростков с отдельными оговорками.² Расхождение касается режима приёма СИОЗС: КР считают режимы сопоставимыми, Кокрейн склоняется к непрерывному.¹⁵ При ПМДР российские КР предписывают решать вопрос о ведении на врачебной комиссии с участием психиатра.¹ Как читать уровни убедительности: как читать клинические рекомендации. Новые направления в гинекологии: тренды в гинекологии на 2027 год.

О рисках. Спрашивайте о суицидальных мыслях прямо: при ПМДР риск суицидального поведения выше.¹ Не обесценивайте жалобы и не обещайте, что «с возрастом пройдёт».

Итог

• ПМС - повторяющиеся симптомы во второй фазе цикла, которые ослабевают с началом менструации; ПМДР - тяжёлая форма, которая ограничивает повседневную жизнь.¹
• Диагноз подтверждают дневником за 2-3 цикла; гормональные анализы ПМС не выявляют.¹
• При тяжёлых симптомах первая линия - КОК с дроспиреноном и СИОЗС, плюс КПТ и изменение образа жизни; эффект лекарств умеренный и сопровождается побочными явлениями.¹⁵⁶
• Исследование, после которого писали «ПМС не существует», изучало общую выборку и не опровергает ПМДР.⁷
• Мысли о самоубийстве требуют срочной помощи: 103 или 112.¹⁴
• Сведения проверены в октябре 2026 года. Рекомендации пересматриваются, поэтому перепроверяйте актуальные версии и обсуждайте лечение с гинекологом.